万古霉素与庆大霉素浸泡移植肌腱预防术后感染的对比研究

黄小梅 刘礼初 赵立连 邢基斯 何利雷 王昌兵 刘效仿

【摘要】 目的 探討关节镜下交叉韧带重建术中应用万古霉素和庆大霉素浸泡、洗涤和保湿肌腱移植物的抗感染效果差异， 为抗感染药物的选择与优化提供科学依据。方法 857例进行交叉韧带重建术治疗的患者， 根据术中药物浸泡与洗涤、保湿方法不同分为庆大霉素组（597例）和万古霉素组（260例）。庆大霉素组采取庆大霉素对肌腱移植物进行浸泡与洗涤、保湿， 万古霉素组采取万古霉素对肌腱移植物进行浸泡与洗涤、保湿。比较两组患者术后关节感染率;不同年资术者治疗后关节感染率。结果 庆大霉素组术后发生关节感染35例， 万古霉素组术后发生关节感染6例;庆大霉素组术后关节感染率5.86%显著高于万古霉素组的2.31%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。高年资术者手术治疗庆大霉素组患者术后关节感染率为2.68%， 高于低年资术者治疗万古霉素组的1.15%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。低年资术者手术治疗庆大霉素组患者术后关节感染率为8.21%， 高于低年资术者治疗万古霉素组的2.31%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 术中用万古霉素比使用庆大霉素浸泡、洗涤和保湿肌腱移植物可以更有效降低关节镜下交叉韧带重建术后关节感染率。低年资术者手术时使用万古霉素浸泡对降低移植肌腱长时间暴露所带来的术后感染效果更明显。

【关键词】 交叉韧带重建;万古霉素;庆大霉素;感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.050

【Abstract】 Objective   To discuss the difference in anti-infection effect of vancomycin and gentamicin immersion， washing and moisturizing tendon grafts during arthroscopic cruciate ligament reconstruction， so as to provide a scientific basis for the selection and optimization of anti-infective drugs. Methods A total of 857 patients undergoing cruciate ligament reconstruction were divided into gentamicin group （597 cases） and vancomycin group （260 cases） according to the different methods of immersion， washing and moisturizing during surgery. The gentamicin group took gentamicin to soak， wash and moisturize the tendon graft， and the vancomycin group took vancomycin to soak， wash and moisturize the tendon graft. Comparison was made on postoperative joint infection rate between the two groups， and the joint infection rate of surgeon with different years of treatment. Results   There were 35 cases of joint infection in gentamicin group and 6 cases in vancomycin group. The joint infection rate of gentamicin group 5.86% was significantly higher than that of vancomycin group 2.31%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The joint infection rate of senior surgeon in gentamicin group was 2.68%， which was higher than that of vancomycin group 1.15%， but the difference was statistically significant （P>0.05）. The joint infection rate of senior surgeon in gentamicin group was 8.21%， which was higher than that of vancomycin group 2.31%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Compared with gentamicin， vancomycin immersion， washing and moisturizing tendon grafts can effectively lower the joint infection rate during arthroscopic cruciate ligament reconstruction. For junior surgeon， vancomycin soaking can significantly reduce postoperative infections caused by long-term exposure of transplanted tendons.

【Key words】 Cruciate ligament reconstruction; Vancomycin; Gentamicin; Infection

膝关节交叉韧带包括前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）， 是人体膝关节内非常重要的韧带组织结构。随着经济发展， 更多人热衷体育运动， 加之交通事故的增多， 交叉韧带损伤的发病率逐年上升[1]。目前常规的治疗方法是关节镜下交叉韧带重建术， 由于患者常伴有半月板断裂和内外侧副韧带撕裂等组织损伤[2]， 这可能增大术后感染的风险。国外文献报道ACL术后感染率为0.14%～1.8%[3]， 而国内该手术的感染率高达0.49%～4.90% [4]。严重的术后感染可能给患者带来灾难性的后果， 包括软骨的破坏、关节强直、移植物失效等， 造成患者残疾及巨大经济负担[5]。一些学者报道使用庆大霉素或万古霉素浸泡、洗涤和保湿肌腱移植物可降低术后感染率[6]， 但对庆大霉素与万古霉素的疗效缺少系统的对比研究。本研究中， 对2015年5月～2019年7月本院收治的857例进行交叉韧带重建术治疗患者的临床资料进行回顾性分析， 對比研究万古霉素与庆大霉素对降低交叉韧带重建术后感染率的疗效差异。在此基础上， 对两种抗菌药物在低年资术者与高年资术者手术患者中抗感染效果进一步对比分析;为临床用药提供有参考价值的科学依据和理论指导。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年5月～2019年7月本院运动医学科收治的857例进行交叉韧带重建术治疗的患者临床资料进行回顾性分析， 根据术中药物浸泡与洗涤、保湿方法不同分为庆大霉素组（597例）和万古霉素组（260例）。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。手术分别由两位术者完成， 高年资术者具有10年以上手术经验， 低年资术者具有5～10年的经验。所有患者对病历资料用于试验分析均知情同意， 该研究符合佛山市中医院对研究的相关伦理要求。

1. 2 纳入及排除标准[7] 纳入标准：①术前临床体格检查及磁共振成像（MRI）等辅助检查确诊为膝关节交叉韧带损伤， 并在关节镜下运用移植肌腱行交叉韧带重建手术的患者;②术后能够定期回院复诊， 随访数据时间≥3个月。排除标准：①术前存在全身或局部感染， 术前WBC、NEUT%检查超过正常范围者;②合并其他手术者;③庆大霉素、万古霉素过敏者。

1. 3 方法 庆大霉素组采取庆大霉素对肌腱移植物进行浸泡与洗涤、保湿， 将庆大霉素80 mg加入生理盐水100 ml的溶液中混匀， 得到0.8 mg/ml浓度的庆大霉素溶液。将取得的肌腱移植物编织后放入上述溶液中洗涤、浸泡与保湿， 直到关节镜下准备完成后进行镜下交叉韧带重建。万古霉素组采取万古霉素对肌腱移植物进行浸泡与洗涤、保湿， 将万古霉素500 mg加入生理盐水100 ml的溶液中混匀， 得到5 mg/ml浓度的万古霉素溶液。肌腱移植物的洗涤、浸泡与保湿方法与上述庆大霉素组相同。所有患者围手术期均采用常规静脉用药预防感染。

1. 4 术后随访及感染病例的确诊 术后患者均回院复诊， 随访时间≥3个月， 复诊随访时观察患者关节活动度及关节稳定性、切口愈合情况， 血常规检查， 是否存在红、肿、热、痛等判断是否存在关节感染， 必要时行MRI检查及关节液细菌培养。所有术后关节感染患者均在确诊后通过关节镜下病灶清除、引流， 并根据药敏结果给予抗生素治疗， 直至感染清除。

1. 5 观察指标 比较两组患者术后关节感染率;不同年资术者治疗后关节感染率。

1. 6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

庆大霉素组术后发生关节感染35例， 万古霉素组术后发生关节感染6例;庆大霉素组术后关节感染率5.86%显著高于万古霉素组的2.31%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。高年资术者治疗庆大霉素组患者术后关节感染率为2.68%， 高于低年资术者治疗万古霉素组的1.15%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。低年资术者手术治疗庆大霉素组患者术后关节感染率为8.21%， 高于低年资术者治疗万古霉素组的2.31%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

导致术后感染的因素很多， 包括术前、术中和术后等因素。术前患者自身的基础情况， 包括高龄或患者全身及局部存在感染灶以及手术关节周围软组织或骨骼受损等因素均可能影响术后感染发生[8]。术中因素有手术时间、手术人员的无菌观念及操作、手术参观人数等[9]。术后放置引流管可避免或减轻关节腔内的积血积液， 降低术后膝关节感染率， 但有研究认为引流管可诱导逆行感染， 增加术后感染率[10]。更多学者提出应高度重视关节镜下交叉韧带重建术后感染， 术后膝关节感染如不及早发现及治疗， 可导致软骨的破坏、关节强直、移植物失效、甚至残疾等严重后果[5-10]。

所以术前预防控制感染一直是临床医师追求的目标。近年来一些文献报道术中使用庆大霉素或万古霉素进行浸泡、洗涤和保湿移植肌腱可有效降低术后关节感染率。2011年Vertullo等[6]报道使用万古霉素浸泡可有效减少前交叉韧带感染， 其发现传统围手术期静脉给予抗生素预防的患者285例中有4例（1.4%）术后感染， 而加用万古霉素浸泡移植肌腱870例患者均未见感染。2015年钮敏红等[7]提出使用另一种抗菌药庆大霉素术中浸泡自体移植肌腱也可降低术后感染率;他们报告了两组患者， 一组在自体肌腱编织过程常规使用无菌生理盐水纱布湿润组织157例， 有4例术后感染， 另一组使用庆大霉素浸泡肌腱并洗涤5 min， 未出现术后感染。

本研究通过回顾性对比分析交叉韧带重建术中使用万古霉素和庆大霉素浸泡、洗涤和保湿移植肌腱对预防术后感染疗效的差异， 发现万古霉素能更有效降低感染率;这一效果体现在高年资术者和低年资术者的所有患者资料中， 庆大霉素组术后关节感染率5.86%显著高于万古霉素组的2.31%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。手术时间和韧带移植物暴露时间的延长可能增加患者术后感染的风险， 这可能是低年资术者患者感染率相对较高的原因;而研究发现低年资术者手术治疗庆大霉素组患者术后关节感染率为8.21%， 高于低年资术者治疗万古霉素组的2.31%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。进一步表明低年资术者可以通过有效和合理的使用抗生素来降低患者术后感染率。

综上所述， 在关节镜下交叉韧带重建术中使用万古霉素比使用庆大霉素浸泡、洗涤和保湿移植肌腱可更有效降低患者术后关节感染率。尤其在年资较低和经验较少的医师手术时使用万古霉素浸泡移植肌腱可有效降低移植物长时间暴露所带来的术后感染风险。

参考文献

[1] Waterman BR， Arroyo W， Cotter E J， et al. Septic Arthritis After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction：Clinical and Functional Outcomes Based on Graft Retention or Removal. Orthopaedic Journal of Sports Medicine， 2018， 6（3）：232596711875862.

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[4] 魏民， 劉玉杰， 李众利， 等. 关节镜清理结合灌注冲洗治疗前交叉韧带重建术后关节感染. 中国骨伤， 2015， 28（3）：279-281.

[5] 傅捷， 王晓宇， 周密， 等. 关节镜下前交叉韧带重建术后感染的诊断与治疗要点. 中国骨与关节损伤杂志， 2014， 29（6）：550-552.

[6] Vertullo CJ， Quick M， Jones A， et al. A Surgical Technique Using Presoaked Vancomycin Hamstring Grafts to Decrease the Risk of Infection After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery， 2012， 28（3）：337-342.

[7] 钮敏红， 黄伟珍， 龚喜雪. 庆大霉素处理自体肌腱减少关节镜下交叉韧带重建术后感染的效果观察. 护理学报， 2015（4）：40-41.

[8] Gupta AK， Moorman CR. Nocardia nova infection afterprimary anterior cruciate ligament reconstruction with tibialis anterior allograft. Am J Sports Med， 2010， 38（7）：1483-1486.

[9] Mouzopoulos G， Fotopoulos VC， Tzurbakis M. Septic knee arthritis following ACL reconstruction： a systematic review. knee surgery sports traumatology arthroscopy， 2009， 17（9）：1033-1042.

[10] 刘玉杰. 关注前交叉韧带重建术后影响疗效的因素与对策. 中国骨伤， 2012， 25（11）：883-885.

[收稿日期：2020-03-19]