试从表里相合两经论述不同阶段的失眠

赵冀校 李鹏英

摘要 失眠可分为3种类型，即入睡困难;睡而易醒;睡而早醒。其辨证治疗可从六经表里相合两经着手：入睡困难与太阳主开和少阴主枢的功能关系较为密切;睡而易醒与阳明主阖和太阴主开的功能关系较为密切;睡而早醒与厥阴主阖和少阳主樞的功能关系较为密切。本文从仲景表里相合两经的角度来论述失眠，以期拓展临床治疗顽固性失眠思路和方法。

关键词 失眠;六经;表里相合两经;伤寒论;辨经论治

Abstract Insomnia can be divided into three types，namely，difficulty in falling asleep; Sleeping and easy to wake up; Sleep and wake up early.Its dialectical treatment can be started from the six meridians：the difficulty of falling asleep is closely related to the function of the sun′s main opening and Shaoyin′s main axis; Sleep and easy to wake up and the main function of Yangming and Taiyin are closely related; Sleep and early awakening are closely related to the functional relationship between the main body of the yin and the main body of Shaoyang.This paper discusses insomnia from the point of view of the combination of two classics in the view of Zhongjing table，in order to expand the clinical treatment of intractable insomnia ideas and methods.

Keywords Insomnia; Six classics; in the table，the two classics are combined; Febrile theory; Dialectical treatment

中图分类号：R338.63文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.03.014

古人把《黄帝内经》中春三月夜卧早起，夏三月晚卧早起，秋三月早卧早起和冬三月早卧晚起作为四季睡眠的规律。但是现代人的生活节奏与古人大不相同，我们在高强度的生活节奏下很难做到与古人同步的作息规律，长此以往就会出现睡眠障碍等问题。根据国际睡眠障碍分类[1]（第三版）结合近代名医施今墨先生的对失眠阐述[2]我们可以将睡眠障碍分为3种类型，第1种是入睡困难，即自身很难进入睡眠阶段，辗转反侧。第2种是睡中容易醒来，即进入浅睡眠后会惊醒且醒后很难再入睡。第3种是末段睡眠不足，容易早醒，一般在子夜1～3点就醒来，一直到天亮很难入睡。这3种类型的失眠代表了临床上大部分失眠的情况，我们认为它很有临床研究价值，本文试着从仲景的表里相合两经的辨证论治来论述失眠，以期拓展临床治疗顽固性失眠思路和方法。

1 初段睡眠障碍责之于太阳经和少阴经

1.1 睡困难与太阳经

睡眠障碍第1种类型即入睡困难，是卫气不得入里，责之于太阳经病证。太阳主开，为人身之藩篱，开门不利，阳不入阴，阴阳失和，就会产生不眠。《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧。阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣”。卫不入营，导致营卫不和。营卫不和正是入睡困难的重要因素，治疗用方宗“桂枝剂”来调和营卫，恢复太阳主开的功能。桂枝汤被誉为“仲景群方之冠”，桂枝与芍药相配，是调和营卫重要配伍。太阳主开的功能恢复后，卫不入营分的问题得到解决，入睡困难随之而解。

关于卫气的流注在《灵枢》中有详细的论述。如《灵枢·邪客》篇指出卫气[3]：“昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府”。《灵枢·卫气行》也指出卫气：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾，为1周”。从《黄帝内经》原文中可以看出卫气进入人体后运行是从足少阴肾开始，留注次序依次为心、肺、肝、脾，最后又归于肾。周而复始，足少阴肾既是起点又是终点，可见其对于卫气的运行起着至关重要的作用。

1.2 睡困难与少阴经

上面仅谈到体表阳不入阴的情况，然太阳与少阴相为表里，太阳主开，少阴为枢，一开一枢，相互影响。少阴是调节阳入三阴的重要枢纽，枢机不利，然则阳无法入阴。少阴主枢，何为枢？枢在《说文解字》说道“枢，户枢也”。即门轴，它决定了门开启是否通畅自如，而少阴主枢就起到类似的作用。枢机不利，有2种情况，一是由阳入阴开动太过。这是阳入太过，有阴不制阳之势，按照顺序首先影响到心，造成心肾不交，水火不济。如《伤寒论》中303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。第2种情形是由阴出阳太过，呈现一派阴寒之象。阴分的枢机不利表现为太阴与厥阴之征明显，临床上治疗此类失眠多从肝脾论治，代表方剂有逍遥散、柴胡舒肝散。例如脑卒中最常见后遗症是失眠，这里导致的失眠病因不仅仅是瘀血，更多的瘀血引起的气机不畅，枢机失调。其治疗的方药是从清代著名医家王清任的血府逐瘀汤化裁而来，王清任在《医林改错》中指出：“夜不能睡，用安神养血药不效者，此方若神”。这里王氏血府逐瘀汤即为四逆散加桃红四物汤加桔梗、牛膝而成，“府”乃指胸中，胸胁为气机升降出入之所，肝经循行之处，治宜调和肝脾，活血化瘀，行气止痛。刘清泉[4]教授认为血府逐瘀汤不能单纯理解为理气活血治疗气滞血瘀证的方剂，其核心病机是调肝理脾，主要针对的是肝升脾降，机体功能失调，气血运行障碍的症状。此方以气血阴阳来分，所治病位偏血分兼调气;以肝脾来分，所治之病位偏于肝兼顾脾。第1种治法是交通心肾，使得水火相济，君相安位。第2种亦不是单纯治疗少阴系统，而是调整枢机，从肝脾气机调整角度来论治，使之能够正常发挥枢纽的作用。这些治法的立足点都是少阴枢机不利，而从肝脾调整少阴枢机更是中医理论圆机活法的体现。

2 睡而易醒责于阳明与太阴

2.1 睡而易醒与阳明经

第2种类型的失眠睡而易醒。正如《丹溪手镜·卷之上》中论述“虽睡不熟，且安静不烦，或欲睡而复醒”。阳明主阖[5]，卫阳之气通过太阳系统经体表进入后经少阳枢机转运，阳明阖于卫阳后再通过阳跷进入阴经。这是阳入阴的过程，假如这里的阳明主阖的功能出现异常，之前阳入阴的阶段在开始之际是不受影响的，故人可以正常入睡。但随着阖的功能失调，不能正常运作，就会出现睡而易醒的情况。《素问·逆调论》曰：“阳明者胃脉也，胃者五脏六腑之海。其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”。《下经》曰“胃不和则卧不安，此之谓也”。两阳合明谓之阳明，阳明的气血多宜蓄于内。阳明为多气多血之经，若阳明主阖的功能失调，进一步便会导致气血盛而化火生痰。百病皆由痰作祟，失眠亦不例外。《黄帝内经》中仅有的13个方中，半夏秫米汤独占一席，可见痰热扰神，脾胃不和引起的失眠具有很重要的临床意义。后世医家多用半夏秫米汤合温胆汤合方化裁治疗失眠有很好的疗效。

《伤寒论》中76条“发汗后……虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之……”这种热扰胸膈导致的失眠在一开始可以入睡，但随着睡眠的深入，阳气与阴气争斗愈发剧烈，火热上扰胸膈，睡梦中烦躁不安，就会产生因胸中烦闷而醒来后无法入睡的症状。《伤寒论》中贯穿的核心治疗理念为“保胃气，存津液”，这里治疗胃气不和引起的失眠亦是遵循这个理念。《伤寒论》中有：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则欲”。太阳病重发汗后出现虚烦不得眠是因为热邪扰胃，胃津亏耗;或胃中酸腐之气上扰心胸;或大肠腑气不降，肺气失宣，喘冒不得卧，类似于喘证引起的不得卧。这时要采取的治疗思路是清热和胃。清热和胃大致可以分为2种情况：一种是热未与有形实邪相搏引起的虚烦不得眠，这时用栀子豉汤清热除烦即可。另一种为热与有形食积结合，壅滞胃肠导致的失眠，多采用三承气汤来荡涤积滞，祛除腐秽，从而使痞、满、燥、实的症状得以缓解，诸证一除，睡眠即安。

2.2 睡而易醒与太阴经

阳明与太阴相表里，太阴为开，阴气始生，喜燥恶湿。然太阴脾却最易被湿所困，症见入睡较浅且多梦，晨起疲乏，时腹自痛，大便溏泻。“昼不精便溏善惊”是其主要特点。王松龄教授[6]认为“太阳开机不利在于‘开，而太阴开机不利在于‘运”。治疗太阴病应遵照《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”的原则，土温得运，清浊升降恢复。王松龄教授治疗老年顽固性失眠伴有慢性肠炎，肠易激综合征，口不渴等症状时多从太阴论治，常取苓桂术甘汤合枳术汤合方加味，往往取得满意效果。魏玮教授[7]治疗失眠的学术思想为：“重气机，调脾胃”。另外湿热扰神，神乱扰心，也可见不寐，治以甘草泻心汤。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。

睡而易醒的失眠，无论病机是痰热扰心，还是寒湿中阻，亦或是湿热扰神，临床多从阳明与太阴的功能失和角度论治。最终目的是使得阳明主阖与太阴主开的功能正常，脾胃升降相因，五脏元真通畅，人即安和。

3 容易早醒责之于少阳与厥阴

3.1 早醒与厥阴经

早醒是指一般在凌晨到后半夜之间容易醒来，并且醒后无法再入睡的状态。为什么这段失眠要责之于厥阴与少阳经呢？《伤寒论》328条“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。这个时间段对应时间为凌晨1时至上午7时，厥阴位于三阴之里，主阖，三阴的气血交于厥阴，因此有阴尽阳生之意，正是阴阳斗争最为激烈之时，阳气要生发，但厥阴[8]运转出现了问题，阴尽阳生受阻，或者厥阴风木郁发不畅，化火扰神导致阳气生发不畅，郁闭于内，使人产生热象，容易醒来。究其阳气生发不畅原因：夜半阴气重，寒主收引，最易引起阳气郁闭于体内，这就使得厥阴病机较为复杂，常常表现为寒热错杂之象。《伤寒论》中在厥阴病篇虽然没有直接论述治疗不寐的条文，但从有关乌梅丸的条文表述中“其人躁无暂安时”和“其静复烦”可以推测出乌梅丸可以治疗此类型的失眠。乌梅丸中既有大苦大寒的黄连、黄柏，又有大辛大热的蜀椒、细辛、附子、干姜之品。乌梅味酸治肝而無伤阴之弊，组方配伍中既有清上焦之热，又暖下焦之寒，清上温下，使得肾水得温，木郁得散，郁火得清。冯学功教授[9]在长期临床实践中善于运用乌梅丸加味治疗顽固性失眠，其症状常常是在下半夜醒来并伴见口苦、口干、心烦、心中疼热、肢凉、畏寒、乏力、大便溏、尿频、苔红脉弦等，临证中往往加茯苓、生龙牡以健脾渗湿，镇静安神，以提高治疗效果。

3.2 早醒与少阳经

少阳与厥阴相表里，厥阴主阖，少阳主枢，阴尽阳生之际，需要枢机正常开启。倘若少阳出现问题，会导致气血阴阳交互错乱，从而会引起睡眠障碍，出现口苦、咽干、心烦、早醒等症状。少阳枢机予以和解调理气机，代表方剂如小柴胡汤、温胆汤、柴芩温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。王旭高[10]云：“小柴胡汤，少阳枢机之剂也;四逆散，少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也”。开动枢机，阴平阳秘，精神乃制，失眠自解。

某，女，31岁，2007年1月24日初诊。主诉：患者近日自觉头晕心悸，胸闷痰多，口苦泛恶，夜不安寐，睡而易醒，舌黄，脉数。诊为阴虚阳亢，痰热中阻，治以清热和胃为主。处方：陈皮6 g、姜半夏9 g、茯神12 g、枳实6 g、北秫米12 g、姜竹茹12 g、生甘草6 g、远志5 g、红枣6 g、生姜2片，4剂。2007年1月27日二诊：药后呕泛已平，夜寐而安，头眩胸闷减轻，唯痰尚多，后方加减续进。处方：陈皮6 g、姜半夏9 g、茯苓12 g、枳实6 g、北秫米12 g、浙贝9 g、生甘草6 g、生姜2片，4剂。（摘自《何任医论集要》[12]）

按：此人属于睡眠障碍的中段，即睡而易醒。结合患者症状，头眩胸闷，口苦泛恶。这显然是痰热中阻，即所谓的“无痰不作眩”，夜寐不安是由于“胃不和则卧不安”。《黄帝内经·邪客篇》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴……饮以半夏秫米汤一剂，阴阳已通，其卧立至，此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也”。处以半夏秫米汤合温胆汤清热化痰和胃化痰，胃和则卧安，故效果明显。

某，女，52岁，2014年12月25日初诊。失眠10年余，加重1月。患者于10年前无诱因出现失眠，易醒，醒后入睡困难，曾经中西药药物治疗，效果欠佳。平素每晚需服舒乐安定1～2片才能入睡，如不服药，则彻夜不眠，近1月因服用舒乐安定后出现小腿抽搐，遂停药。因近1月停药，每晚仅能睡2～3 h，多梦，平素头晕，四肢发凉，乏力，口干，口苦，进食后胃胀，呃逆，脾气急躁，小便正常，大便溏，舌淡红，苔黄腻，脉弦细。考虑为厥阴证，寒热错杂，以清上温下、调和阴阳为法，处以乌梅丸加减。处方：乌梅30 g、桂枝6 g、干姜6 g、党参6 g、制附片6 g、当归12 g、细辛3 g、黄连10 g、黄柏10 g、花椒6 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、茯苓30 g，5剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。5剂后复诊，患者诉失眠明显好转，每晚睡眠时间可达4～5 h，仍诉胃胀，偶有泛酸，舌淡红，苔黄腻脉弦细。上方基础上加白芍15 g、白芷10 g，7剂，水冲服，每日1剂。三诊失眠继续好转，每晚可睡5 h，偶有头晕，小便正常，大便溏，舌淡红苔薄腻，脉弦细。再服上方7剂巩固疗效，嘱其注意生活调摄。（摘自：郝文杰[9].冯学功教授运用乌梅丸治疗顽固性失眠经验）

按：患者五十有余，按《黄帝内经》中论述已经到“天癸竭，地道不通”的阶段，这时已经出现气血不足之象，阴阳交接不畅，故出现早醒并且醒后难以入睡和一系列的寒熱错杂之症。处以乌梅丸加味，清上温下，寒温并举。乌梅丸整体调节厥阴主阖的功能，阖的功能恢复，阴阳相接顺畅，达到阴阳和合的状态。冯教授最后予以养心安神之品调养善后，失眠即愈。

4 结语

刘喜明教授[13]指出，“入睡困难为阳不入阴，夜卧易醒为血不养神，胆怯易惊为肝胆亏虚，夜卧早醒为阳易出阴”，这可谓是高度概括了失眠的不同类型的病机。临证中我们应结合患者主症，牢记“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的指导原则，做到古方亦可治今病的圆机活法，从而使治疗失眠的思路更加开阔。

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