Stanford B型主动脉夹层杂交和开窗胸主动脉腔内修复术重建左锁骨下动脉技术的有效性和安全性比较

刘华 张军 刘斌 黄开伟 张群献 罗玲 王静 原野

胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)逐渐成为治疗Stanford B型主动脉夹层的首选方法[1]。常规 TEVAR 要求健康血管近端锚定区 (proximal landing zone，PLZ)必须有15～20 mm的距离，供覆膜支架充分固定。然而40%病人由于主动脉病变累及主动脉弓，导致近端PLZ与左锁骨下动脉(Ieft subclavian artery，LSA)开口之间距离<15 mm或>15 mm但夹层逆撕或血肿已累及LSA开口远端[2]。因此，TEVAR需要覆盖LSA来获得足够长度及健康的PLZ，但直接覆盖LSA会增加脑缺血及截瘫的风险[3]。保留LSA对降低术后并发症发生率有重要意义，如何重建LSA拓展近端PLZ成为TEVAR治疗的关键[4]。目前方法主要有杂交技术(颈总动脉-锁骨下动脉转流)及开窗技术等，然而缺少对几种手术方式重建LSA的对比研究[5]。我们采用前瞻性队列研究对杂交和开窗TEVAR重建LSA的有效性和安全性进行比较。

对象与方法

一、对象

2012年4月～2017年1月我院行TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层病人81例。纳入标准：(1)明确诊断为B型主动脉夹层，且健康锚定区距离LSA长度<15 mm ；(2)近端破口未累及左颈总动脉；(3)夹层破口未累及主动脉弓部大弯侧；(4)降主动脉周围夹层假腔进行性扩大，夹层濒临破裂风险；(5)自愿采用杂交或开窗TEVAR重建LSA且能耐受全麻病人。电话随访，记录全面的临床资料和随访数据。排除标准：>15 mm正常锚定区的B型主动脉夹层；由B型主动脉夹层进展到A型主动脉夹层；正常锚定区长度<15 mm的B型主动脉夹层但拒绝采用杂交或开窗技术；夹层破口累及主动脉弓部大弯侧；心肺功能等指标不能耐受全麻手术。本研究经我院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书(伦理号：201808)。根据重建LSA方法不同将81例病人分为开窗TEVAR组(47例)、杂交TEVAR组(颈-锁骨下动脉流转，34例)。两组临床基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前临床基线资料比较

二、方法

1.术前干预：所有病人行计算机断层扫描血管造影+三维重建检查(CTA)，扫描层厚0.5 mm，薄层CT资料以DICOM格式录入工作站，测量破口与LSA距离、位置、大小、数目、LSA开口直径、远端主动脉锚定区直径、主动脉弓及 LSA 切线位角度，明确夹层累及范围，评估椎动脉、根最大动脉(Adamkiewicz artery)、髂股动脉解剖特点等数据。主动脉夹层合并高血压病诊断明确，术前静脉使用硝酸甘油泵，联合口服血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂及β受体阻断药控制血压，应用镇痛和冬眠制剂等控制疼痛症状，预防病人躁动。控制血压100～120/70～80 mmHg、心率60～70次/分钟。

2.膜支架选择：开窗覆膜支架：30例为Ankura、17例为Relay支架。杂交覆膜支架18例TAG，16例Ankura。胸主动脉覆膜主体支架近端直径选择一般大于CTA测量值的5%～10%。远端支架直径根据胸主动脉段真腔直径/主动脉直径比选择，对于比值>0.3，选择锥度2～6 mm的支架；对于比值<0.3的病例，选择锥度为8 mm或限制性裸支架。

3.手术方法：两组病人均在杂交手术室行气管插管+静脉全身麻醉。行TEVAR术前均经股动脉造影明确破口距LSA和左颈总动脉远端的距离，测量破口近端锚定区的直径和LSA直径等数据。TEVAR术后12小时给予口服拜阿司匹林片100 mg/d。常规预防性应用抗生素5～7天。围术期严格药物控制血压、心率及镇痛。(1)开窗TEVAR组：支架台下预开窗：体外部分释放前两节支架，用电灼笔在覆膜支架上灼开LSA开口直径的窗口，回收支架。左肱动脉穿刺：左侧肱动脉鞘内进入交换导丝和单弯导管，经LSA从主动脉近端真腔至远端真腔，并选入股动脉鞘内将导管导出体外。经标记猪尾导管置入 Lunderquist 超硬导丝至升主动脉。建立主体导丝和开窗导丝通路。输送支架：主动脉弓切线位展开，大多数在左前斜45°角度左右，将覆膜支架预置导丝置入多功能导管内，由肱动脉鞘引出。最后主体沿超硬导丝缓慢导入，同时配合牵拉预置开窗导丝，将输送系统近端导入至近弓部直段位置。推送覆膜支架至预定释放位置，使Marker 呈一条直线，在推送过程中必须确认预置导丝与主导丝没有缠绕。释放支架：输送系统从股动脉进入时的方向，应该将12点方向的标记点垂直对向地面，即6点方向。进入股动脉后，输送系统不要进行任何旋转，保持原钟点位置向近心端推送。将第一节支架的起始端对准左颈总动脉的后端释放，让LSA开口正对支架窗口。控制性降压，使收缩压降至90 mmHg～100 mmHg，左手固定支架内鞘，右手推出外鞘，支架自动膨开。主体支架释放完后，经开窗导丝释放分支支架，分支支架近端超过主体支架1 cm。(2)杂交TEVAR组：传统开放手术行左颈部及左锁骨下中外1/3处皮肤切口。左胸锁乳头肌前缘纵行切开7 cm，游离出左颈总动脉，左锁骨下横行切开6 cm，暴露LSA，用Gore-tex 8～10 mm人工血管在两切口间沿肌肉层建立血管隧道，静脉肝素化(0.8 mg/kg体重)。人工血管行左侧颈锁血管搭桥。临时阻断左颈总动脉近远端，切开左颈总动脉上壁约10 mm，与人工血管一端行端侧吻合，另一端与LSA端端吻合，动脉阻断时间均在8 min 以内。经股动脉切开入路行TEVAR，释放支架前为预防脑灌注不足，不强调降压，胸主动脉覆膜支架近端平左颈总动脉开口后缘释放，要求支架隔绝LSA。

4.观察指标：记录病人临床数据，包括TEVAR前支架开窗时间、LSA血管搭桥时间、手术时间、手术成功率、临床手术成功率、并发症率、死亡率、住院时间、随防率等。

5.数据收集及随访：病人出院后分别于术后 1、3、6、12、24 和 36个月进行门诊全主动脉CTA和电话随访。随访内容包括主体和分支支架通畅性和完整性、夹层近远端再发新夹层及其他合并症、TEVAR再手术、死亡时间及原因等。

三、统计学分析

结 果

1.两组TEVAR术后结果比较见表2。结果表明，两组方法均成功隔绝主动脉夹层原发破口、重建LSA，手术成功率 100%，无术中死亡及截瘫病例。开窗TEVAR组手术时间、住院时间、住院成本较杂交TEVAR组短、术后疼痛发生率较杂交TEVAR组低，差异有统计学意义。两组术后脑梗、 Ⅰa 型内漏、瞻妄、肺部感染、肾功能不全、切口出血并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术情况及并发症比较

2.两组覆膜支架选择比较见表3。结果表明，81例手术共释放支架178枚，两组术中覆膜支架选择比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组TEVAR支架比较

3.两组远期随访结果比较：术后30天，生存率 100%。新发并发症 7 例，其中开窗TEVAR组新发支架远端扩张、急性脑梗死各 1 例，肾功能不全 2 例。杂交TEVAR组I型内漏 、急性心肌梗死 、股动脉切口愈合不良各1例。术后 12 个月：81例病人随访满12个月，无失访，杂交TEVAR组内漏消失，无病变夹层二次手术再干预，无新发死亡及并发症，两组生存率 100%。术后24个月：5例失访，76例病人随访满24个月，杂交TEVAR组新发非主动脉相关死亡1例(术后17个月死于急性心梗)，无新发并发症，2年生存率97.5%。术后36个月随访结果，81例病人8例失访，随访率为 90.1%(73/81)。随访期内共有7例死亡，其中开窗TEVAR组全因死亡4例，主动脉源性死亡1例，脑血管意外1例，消化道出血1例，恶性肿瘤1例。杂交TEVAR组全因死亡3例，主动脉源性死亡2例，急性心梗1例。随访期间再次TEVAR 3例，开窗TEVAR组2例，杂交TEVAR组1例。开窗TEVAR组主动脉重塑(即膈肌水平降主动脉直径较术前减少0.5 cm以上)35例，杂交TEVAR组28例。两组随访结果比较，开窗TEVAR组全因死亡、主动脉源性死亡、夹层近端逆撕、胸主动脉远端扩张率均较杂交组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组36个月随访结果比较[例(%)]

4.生存分析见图1。Kaplan-Meier生存分析曲线表明，3 年随访期间两组病人生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

Stanford B型主动脉夹层INSTEAD(随机对照试验) 5年期随访结果报道 TEVAR 相较药物保守治疗有更好的长期效果[6]。但弓部形态不良、锚定区不足以及支架自身伸直效应，必然增加TEVAR术后内漏风险。TEVAR时为获得足够的正常锚定区往往需要覆盖LSA，完全或部分覆盖LSA虽有部分病人可能耐受，但 LSA盗血综合征将不可避免[7-8]。Rizvi等[9]一项 Meta分析显示，TEVAR术中覆盖LSA造成左上肢缺血、脊髓缺血、椎基底动脉缺血及前循环脑梗死的比率分别为6%、 4%、 2%和2%，病人死亡率高达6%。美国血管外科学会发布指南推荐当要封堵LSA，为减少并发症，以获得更好的远期效果需重建LSA[10]。

TEVAR重建LSA的主要方法包括杂交手术、烟囱支架、分支支架、开窗支架等技术。杂交手术是开刀和微创介入手术相结合的方法，需要杂交手术间来进行，术中需开刀游离左颈总动脉和LSA，在单侧颅内血流阻断后行人工血管搭桥，血管吻合后再介入TEVAR。烟囱技术，其创伤较小、操作简单快捷，尤其适用于高龄、全身状况较差的病人，但烟囱支架与主支架之间难以避免的存在沟缝，导致Ⅰ型内漏发生率较高，且支架易受压狭窄闭塞甚至移位，影响远期效果。分支支架操作更复杂，成本较高。

临床中适合开展的是开窗和杂交两种方法重建LSA。杂交手术的优点是不需要体外循环，腔内操作相对简单，可以充分扩展近端锚定区，腔内修复效果确切[11]。缺点是相对全腔内操作仍显手术创伤较大、手术时间较长，且术中存在阻断脑部血流时间，操作中可能损伤胸导管、臂丛神经和膈神经及术后人工血管感染、吻合口狭窄或闭塞导致脑卒中及吻合口假性动脉瘤的风险。手术时需特别注意保护胸锁乳突肌、喉返神经和胸导管分支，娴熟的开刀及腔内技术要求在一定程度上造成杂交技术学习曲线较长。

开窗包括原位开窗技术和体外开窗技术。原位开窗技术是指支架覆盖LSA后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，球囊扩张跟进，释放支架达到开窗、保留LSA的血供。破膜方式包括导丝破膜和激光破膜等，破膜过程可能引起颅脑缺血，动脉栓塞。本中心成功开展数例原位开窗，因相对体外开窗手术时间延长，而更多的是应用体外开窗。体外开窗技术，即根据术前测量结果，在支架上预留对应 LSA 的开口，支架释放后开口对准LSA开口，保留LSA血供。Joseph等[12]报道应用自行台上体外开窗技术在 TEVAR 术中重建LSA，成功治疗1例年轻的降主动脉瘤病人。陆清声[13]成功应用开窗方法保留LSA并积累丰富经验。体外开窗技术不存在破膜困难、破膜碎片导致并发症的问题。要求术前测量、窗口设计及术中支架释放位置的准确性。术前熟练数据测量、了解覆膜支架构造、严格把握夹层病变特点、掌握释放技巧这四个方面是体外开窗技术的总要求。凭借 CT 工作站的测量数据可以很好地确定开窗位置，重点明确LSA在主动脉轴切面上钟点方向，通常LSA在11～12点方向居多。体外释放覆膜支架3～4节，第一节支架的起始端为左颈总动脉开口后缘，开窗起点为LSA前缘，两者之间的距离就是左颈总动脉与LSA的距离。支架开窗用电灼笔灼开所需窗口，剪刀修饰膜边，让窗口光滑，无毛糙，避免损伤支架龙骨形态及过度损害膜部。开窗成功关键在于术前严格把握夹层病变，选择弓形态不陡，夹层破口位于小弯侧，无明显LSA变异等。对于小弯侧夹层病变，在保证不发生远期移位或内漏前提下，可开大窗，在LSA开口直径基础上扩大1～2 mm，有利于保持分支动脉的通畅率，避免在窗内再植入小支架及远期小支架的再狭窄与闭塞。掌握释放技巧可以缩短学习曲线，让开窗技术广泛推广，覆膜支架从股动脉进入后，输送系统保持原钟点位置向升主动脉推送，不进行任何旋转向，将第一节支架的起始端对准左颈总动脉的后端，准确定位释放。本中心47例stanford B型主动脉夹层，严格按照上述方法成功体外开窗，完整保留LSA血流，手术可行安全有效。

综上所述，与杂交TEVAR组比较，开窗TEVAR组改善远期预后，未增加术后并发症发生率，缩短手术时间及住院时间，减轻术后疼痛。Stanford B型主动脉夹层保留LSA可优先考虑开窗TEVAR。