Ultra Q:YAG与传统Nd:YAG激光对视网膜内界膜下出血患者治疗效果的对比

赵玥 王杨宁致 王成虎 沈轶 蒋沁

视网膜内界膜下出血是指出血聚集在视网膜内界膜和神经纤维层之间，眼底表现为视网膜内界膜下一处或多处边界清晰的圆顶状或舟状出血[1-3]；病因多样，如Valsalva视网膜病变、Terson综合征、视网膜大动脉瘤、Pertcher视网膜病变、眼外伤及血液系统疾病等均可引起；多单眼发病，也可双眼发病，在出血稍吸收后通过眼底检查及荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)可排除致病原因。目前临床公认的治疗原则是及早行Nd:YAG激光内界膜切开引流术，如时间过久血液凝固，即使行Nd:YAG激光也会影响治疗效果。积血长期留存对视网膜及视神经均会产生一定的损害，严重者可产生新生血管导致视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症。Ultra Q:YAG作为一种更高效且低能量的微创方法，在激光周边虹膜切除术和囊膜切开中与传统Nd:YAG激光相比可大大降低对周围组织的损伤和治疗风险。既往国内外有较多文献报道传统Nd:YAG激光在视网膜内界膜下出血患者积血引流治疗中的临床应用，但对于更低能量的Ultra Q:YAG激光治疗视网膜内界膜下出血的临床确切效果鲜见报道。本文旨在通过对比观察Ultra Q:YAG及传统Nd:YAG激光对视网膜内界膜下出血积血引流的治疗效果，评价Ultra Q:YAG的治疗优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2017年12月于我院确诊为视网膜内界膜下出血患者的临床资料。共纳入18例(18眼)，其中，男8例，女10例；所有患者均单眼发病，年龄23～46(33.2±1.2)岁；治疗前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为(1.08±0.04)logMAR；黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)为546～863(646.85±23.75)μm；病程为6 h～3 d。18眼的原发病中16眼为Valsalva视网膜病变，1眼为视网膜大动脉瘤，1眼为外伤性视网膜内界膜下出血合并脉络膜裂伤。纳入标准：(1)根据2009年文峰教授等[4]报道的《提高对视网膜出血的分类及临床意义的认识》一文中关于对视网膜内界膜下出血的诊断及鉴别标准，筛选出经过眼底检查及OCT检查后确诊为视网膜内界膜下出血的患眼；(2)所有患眼均接受过Ultra Q:YAG或传统Nd:YAG激光视网膜内界膜下出血积血引流治疗。排除标准：(1)合并糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜前膜、葡萄膜炎、黄斑变性等导致基础视力较差者；(2)不能严格随访观察及相关资料不全者。本研究通过本院伦理委员会批准，所有入选者均知情同意。

1.2 方法18例18眼均行激光内界膜切开引流术，均以出血区颞下方为击破口，使血液从内界膜破口处流向玻璃体内，术后嘱患者尽量半卧位帮助玻璃体积血吸收。18例患者中，9例(9眼)接受Ultra Q:YAG激光(Ultra Q ReflexTM，Ellex，澳大利亚)者为A组，激光参数设置为：能量2 mJ，光斑直径8 μm，脉冲宽度4 ns；另9例(9眼)患者均在我院尚未引进Ultra Q:YAG激光设备前手术，均行传统Nd:YAG激光(Visulas YAG III，Zeiss，德国)治疗，为B组，激光参数设置为：能量4 mJ，光斑直径30 μm，脉冲宽度8 ns。

1.3 观察指标所有患者治疗前及治疗后均行BCVA、眼底彩色照相(TRC-NW7SF，Topcon，日本)、全景200广角激光眼底照相(Optos，英国)、OCT(RT Vue XR Avanti，Optovue，Inc，Fremont，美国或Spectralis HRA + OCT，Heidelberg，德国)，出血吸收后无全身禁忌证者行FFA(Spectralis HRA + OCT，Heidelberg，德国)检查。分别比较2组患眼治疗前及治疗后1 h、1 d、1周、2周的BCVA及CMT。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示；组间均值比较采用t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后一般情况治疗前A组和B组患眼眼底均表现为内界膜和神经纤维层间的大量积血，呈圆顶状或舟状，边界清晰，整体呈穹隆样外观，积血不随时间及头位改变而变化位置。发病时间较短者可见因血液流动及重力作用在患者坐位时形成的液平面，液平面上部为淡棕黄色的血浆成分，下部为鲜红色的红细胞成分。眼底镜下可见由于内界膜的反光导致的出血灶表面的白色反光及细纹。两组患眼OCT均显示黄斑区正常形态消失并高度隆起，内界膜下浓厚出血呈中高均匀致密反射，视网膜反射因遮挡减弱。治疗后1 h，两组患眼视力均较治疗前显著提高。治疗后1 d，两组患眼均可见视网膜内界膜下出血较治疗前明显吸收，玻璃体内散在积血，视力持续提高。治疗后1周，A组患眼视网膜内界膜下出血均已完全吸收，视力已恢复至正常；B组患眼内界膜下出血仍未完全吸收。治疗后2周，B组患眼视网膜内界膜下出血均已完全吸收，视力恢复。所有患眼均未见并发症发生。典型患者治疗前后眼底状况见图1和图2。

图2 外伤性视网膜内界膜下出血合并脉络膜裂伤患眼行Ultra Q:YAG激光内界膜切开引流治疗前后眼底表现 A：治疗前眼底照相示左眼后极部鲜红色视网膜内界膜下出血，可见血性液平面；B：治疗前OCT示左眼黄斑区视网膜内界膜下出血；C：治疗后1周眼底可见视网膜内界膜下出血已基本吸收；D：治疗后1周 OCT示内界膜仍呈脱离的线样高反射隆起，下方积血已吸收，内界膜破口清晰，黄斑区色素上皮层反射不均匀

图1 Valsalva视网膜病变患眼行Ultra Q:YAG激光切开积血引流治疗前后眼底表现 A：治疗前眼底彩色照相示右眼后极部鲜红色视网膜内界膜下出血，可见血性液平；B：治疗前OCT示黄斑区视网膜内界膜下出血；C：治疗后1周眼底可见视网膜内界膜下出血已基本吸收；D：治疗后1周OCT示内界膜仍呈脱离的线样高反射隆起，下方积血基本吸收，内界膜破口清晰

2.2 两组患眼治疗前后BCVAA组和B组患眼治疗前及治疗后1 h、1 d、1周、2周的BCVA见表1。经统计学分析，两组间治疗前及治疗后1 h、2周BCVA相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；两组间治疗后1 d、1周BCVA相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.3 两组患眼治疗前后CMTA组和B组患眼治疗前及治疗后1 h、1 d、1周、2周的CMT见表1。经统计学分析，两组间治疗前及治疗后1 h、2周CMT相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；两组间治疗后1 d、1周CMT相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表1 两组治疗前及治疗后不同时间点的BCVA和CMT

3 讨论

视网膜内界膜下出血在急性出血期行FFA检查时因出血遮挡其下的血管组织而呈现为遮蔽荧光，出血吸收后可见视网膜血管形态多无异常，如有原发性病灶(如视网膜大动脉瘤或息肉样脉络膜病变)可见病灶区异常荧光；OCT典型表现为出血紧贴在内界膜下，病灶处内界膜与正常视网膜内界膜相连呈一高反射条带[5]。在治疗上，大部分视网膜内界膜下出血可通过自体溶解吸收，但通常需要数周至数月，速度相对缓慢[6]；此外也可考虑行玻璃体切割术剥除内界膜，从而彻底清除积血，但因存在手术风险，临床上并不作为首选治疗的方法[7]；针对视网膜前出血累及黄斑区或治疗意愿强烈的患者，可行Nd:YAG激光内界膜切开术，打开玻璃体后界膜及视网膜内界膜，将积血引流至玻璃体内，促进吸收并在短时间内提高患者视力[8]。Nd:YAG激光术后可见内界膜仍然与下方视网膜呈结构分离状态，其间可见散在点状高反射，视网膜结构未见异常，后期复查时可见分离腔隙内高反射渐吸收，内界膜仍未完全贴伏于视网膜，玻璃体内见有积血沉积于下方，逐渐由红色转变为黄白色纤维蛋白样混浊碎片。激光爆破点一般应选择在积血最下方，远离黄斑区，且爆破位置应选择积血边缘稍微靠上隆起突出的部位，保护下方和周围的视网膜免受损伤[9]。传统Nd:YAG激光治疗内界膜下出血常用的激光能量为2～4 mJ，光斑直径为20～50 μm，脉冲宽度为8 ns。有文献报道，Nd:YAG激光在治疗眼底疾病过程中可能会出现视网膜裂孔、出血性视网膜脱离、严重的玻璃体积血等并发症，对视网膜造成一定程度的后续脉冲损伤[10]，因此存在的风险也逐渐受到重视。

Ultra Q:YAG的激光腔设计可产生超高脉冲，并且其脉冲生成时间很短，使Ultra Q:YAG激光能够在低能量级别上实现光爆破，在最优条件下空气爆破能量只需1.8 mJ。同时，Ultra Q:YAG激光优化的两点式聚焦系统，确保了准确的光爆破定位，激光通过向眼球内发出短时能量脉冲(光斑直径为8 μm，脉冲宽度为4 ns)，能够更快地切断组织且创伤更小。此外，先进的光路系统对玻璃体照度最大化，进一步减少了传统Nd:YAG激光治疗时附带的眼组织损伤。OCT检查发现，本研究接受Ultra Q:YAG激光的9眼，所有患眼黄斑区内界膜下出血均在1周内完全吸收，接受传统Nd:YAG激光的9眼，视网膜内界膜下出血完全吸收时间为2周，这与孟晓红等[11]的观察结果基本一致，且在后期随访中两组均未见并发症发生。

综上，Nd:YAG激光内界膜切开引流术是治疗视网膜内界膜下出血安全有效的方法，而相较于传统Nd:YAG激光，Ultra Q:YAG激光在操作性、安全性及恢复时间等方面均有明显的优势。