不同剂量右美托咪定对行VATS术的高龄肺癌患者麻醉效果评价

岑盛华 乐涵波 傅海清

[摘要] 目的 分析不同劑量的Dex对行VATS术的高龄肺癌患者术后谵妄发生率及脑代谢改变的影响。 方法 将我院2017年6月～2019年1月间收治的100例行VATS术治疗的高龄患者随机分为高剂量组及低剂量组;低剂量组采用1 μg/kg Dex干预，高剂量组采用2 μg/kg Dex干预;记录两组患者谵妄发生率，在麻醉前及麻醉后对患者动脉气血进行分析，监测患者CSI评估患者麻醉深度并评估患者术后疼痛情况。 结果 高剂量组患者谵妄发生率明显低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05）;麻醉后高剂量组患者PO2及血氧饱和度均高于低剂量组，PCO2低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05）;插管前1 min、插管后3 min、手术开始时、强烈手术刺激时高剂量组患者CSI评分明显低于低剂量组，拔管前高剂量组患者CSI评分明显高于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05）;术后12 h、24 h及48 h时高剂量组患者VAS评分明显低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用高剂量Dex对行VATS术的高龄患者干预后，可有效降低患者术后谵妄发生率，有效提高患者麻醉深度。

[关键词] 右美托咪定;电视胸腔镜手术;肺癌;术后谵妄;脑代谢;麻醉深度监测

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0140-04

Evaluation of anesthetic effect of different doses of dexmedetomidine on elderly patients with lung cancer undergoing VATS

CEN Shenghua   LE Hanbo   FU Haiqing

Department of Anesthesiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan   316000， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of different doses of dexmedetomidine（Dex） on the incidence of delirium and brain metabolism in elderly patients with lung cancer after video-assisted thoracic surgery（VATS）. Methods 100 elderly patients who were treated with VATS in our hospital from June 2017 to January 2019 were randomly divided into the high-dose group and the low-dose group; the low-dose group was treated with 1 μg/kg Dex intervention， and the high-dose group was treated with 2 μg/kg Dex intervention; the incidence of delirium of both groups were recorded， and the arterial qi and blood of the patients were analyzed before and after anesthesia. The patientscancer serum index（CSI） was monitored to evaluate the depth of anesthesia and the postoperative pain. Results The incidence of delirium in the high-dose group was significantly lower than that in the low-dose group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; after anesthesia， the partial pressure of oxygen（PO2） and blood oxygen saturation of the patients in the high-dose group were higher than those in the low-dose group， the partial pressure of carbon dioxide（PCO2） was lower than that in the low-dose group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the CSI scores of patients in the high-dose group were significantly lower than those in the low-dose group 1 min before intubation， 3 min after intubation， at the beginning of surgery， and during severe surgical stimulation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At 12 h， 24 h， and 48 h after surgery， the visual analogue scale（VAS） scores of patients in the high-dose group were significantly lower than those in the low-dose group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion High-dose Dex for elderly patients undergoing VATS can effectively reduce the incidence of postoperative delirium and effectively increase the depth of anesthesia.

[Key words] Dexmedetomidine; Video-assisted thoracic surgery; Lung cancer; Postoperative delirium; Brain metabolism; Anesthesia depth monitoring

随着内腔镜技术的不断发展，其在临床的应用越来越广泛[1]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）基于内腔镜技术及电视成像技术发展而来，因具有手术时间短、创伤小、止血效果佳以及预后良好等优势而广泛用于肺疾病、自发性气胸以及食道疾病等的外科治疗中[2]。然而由于多数胸腔镜手术需对患者行单肺或双肺通气，患者极易发生低氧血症，脑氧血供给不足，从而发生谵妄等脑功能认知障碍，严重影响患者预后及生活质量[3]。VATS术后出现焦虑、注意力下降、智力退化及精神错乱等并发症，多发于高龄患者[4]。因此需求高效预防高龄患者VATS术后并发症并改善患者脑代谢的药物具有重要意义[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）具有镇静止痛、稳定血流动力学及降低应激反应等作用，多项研究将其应用于调节伤害性神经递质的释放[6]。然而研究Dex在肺癌患者VATS术后的应用价值鲜有报道。本研究对我院收入的100例行VATS术的高龄肺癌患者采用不同剂量Dex，观察不同剂量的Dex对行VATS术的高龄肺癌患者术后谵妄发生率及术中CSI改变的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，将我院2017年6月～2019年1月间收治的100例行VATS术治疗的高龄患者作为研究对象，并采用随机信封法将患者分为高剂量组及低剂量组，每组50例。低剂量组中男24例、女26例，平均年龄（67.37±3.75）岁，病理学检查非小细胞肺癌45例，小细胞肺癌5例，修正创伤评分（revised trauma score，RTS）（7.92±1.83）分，高剂量组中男25例、女25例，平均年龄（68.02±4.42）岁，病理学检查非小细胞肺癌46例，小细胞肺癌4例，RTS评分（7.88±1.91）分，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）患者诊断确诊为肺癌;（2）患者均采用VATS进行治疗;（3）心脏大血管未出现损伤;（4）年龄均≥60岁;（5）既往无胸膜腔炎症。

1.3 排除标准

（1）合并出现其他脏器肿瘤;（2）患者出现创伤性气胸;（3）患者凝血功能异常;（4）既往有胸膜腔炎症;（5）伴有支气管、器官和食管损伤;（6）主动申请退出本研究。

1.4 方法

使用生理盐水配制终浓度为4 ng/L的右美托咪定泵入剂，麻醉诱导后对两组患者行右美托咪定静脉泵入，其浓度为1 μg/kg，低剂量组依照1 μg/kg的剂量持续泵入，高剂量组依照2 μg/kg剂量持续泵入，直至手术结束。患者采用健侧卧位，静脉复合麻醉，手术侧第7肋或第6肋间壁切开1.5 cm切口，后将胸腔镜置入将凝血块吸除，使用内镜切割闭合器并将肺癌组织切除，后送至病理科检测，术毕放置引流并将伤口缝合。

1.5 观察指标

本研究中记录两组患者谵妄发生率，并在麻醉前及麻醉后对患者动脉气血进行分析，采用丹麦丹密特Danmeter A/S检测仪监测患者脑状态指数（cerebral state index，CSI）评估患者麻醉深度，其标准如下：CSI<40记为深度麻醉，40～60记为手术麻醉，61～80记为轻度麻醉或镇静状态，81～90记为嗜睡，≥91记为意识清楚。并在术后清醒即刻、术后12 h、术后24 h、术后48 h及术后1周时采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者疼痛情况进行评估，总分10分，分数越高疼痛越严重。

1.6 统计学方法

数据用软件SPSS21.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生率比较

高剂量组患者谵妄发生率明显低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者气血分析檢测结果比较

麻醉前两组患者PO2、PCO2及血氧饱和度无明显差异（P>0.05），麻醉后两组患者PO2及血氧饱和度均显著降低，PCO2显著升高（P<0.05），麻醉后高剂量组患者PO2及血氧饱和度均高于低剂量组，PCO2低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者CSI监测结果比较

手术前及出手术室时两组患者CSI评分监测无明显差异（P>0.05），插管前1 min、插管后3 min、手术开始时、强烈手术刺激时高剂量组患者CSI评分明显低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05），拔管前高剂量组患者CSI评分明显高于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者疼痛情况调查结果比较

术后清醒即刻及术后1周时两组患者疼痛情况无明显差异（P>0.05），但术后12 h、24 h及48 h时高剂量组患者VAS评分明显低于低剂量组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

老年患者因其身体素质下降、各器官功能衰退而在VATS术后易发生谵妄，从而降低预后生活质量[7]。术后谵妄患者多伴随出现急性注意力和认知障碍，是老年人最常见的术后严重精神并发症，给患者的术后生活质量造成严重不良影响[8]。若患者出现术后谵妄则可能导致并发症增高，延长住院时间，增加住院费用甚至可能导致患者死亡。VATS术中对患者进行全麻并行单肺或双肺通气，会导致脑氧饱和度发生改变[9]。报道指出，VATS术中脑氧饱和度低于60%是术后发生谵妄的主要因素，且术中脑氧饱和度下降越明显，预后越差，脑代谢异常增加、发生谵妄等认知功能障碍的概率越大[10]。由于脑氧饱和度发生改变主要由于手术及麻醉过程中应激反应引起的免疫反应和炎症反应所导致，因此，控制患者术中应激反应，从而减少炎症及免疫反应，可有效减低患者谵妄发生率并改善脑代谢情况[11-12]。

Dex是高选择性α2受体激动剂，其主要激动α2a、α2b、α2c等亚型，其中α2a分布广泛，主要分布在中枢神经系统、自主神经节、外周神经系统[13-14]。当Dex进入人体后可以作用于大脑中枢神经系统蓝斑，使人体进入类似睡眠的靜态，还可以作用于脊髓及外周α2受体达到镇痛作用[15]。Dex可作用于脑桥及延髓，下调甲状腺肾上激素，弱化人体应激反应，发挥缓解焦虑、镇静的效果[16-17]。Dex作用于α2受体产生的镇静、止痛及拮抗交感神经反应的作用可有效减少应激反应[18]。

本研究结果显示，采用VATS术进行治疗的高龄患者应用高剂量Dex干预后，高剂量组患者术后谵妄发生率明显低于对照组。对患者麻醉深度进行监测，结果显示插管前1 min、插管后3 min、手术开始时、强烈手术刺激时高剂量组患者CSI评分明显低于低剂量组，拔管前高剂量组患者CSI评分明显高于低剂量组。术后12 h、24 h及48 h时高剂量组患者疼痛情况明显弱于低剂量组，分析认为，高剂量组患者谵妄发生率较小可能是因为高剂量Dex对各靶点α2受体的激动均增加，与α2a受体的结合增多，有效增强镇静止痛效果，从而患者应激反应减小，术后发生谵妄的概率下降[19-20]。此外，Dex可以通过下调TNF-α以及IL-6等炎症介质有效控制炎症反应的发展，进一步减少机体损伤，从而改善预后，降低谵妄的发生率并改善脑代谢。麻醉过程中对麻醉深度进行监测可有效评估患者意识状态，并指导患者合理使用麻醉药，既往麻醉学多采用呼吸、血流动力学、神经活动或肌肉等非特异性和经验性指标作为调整麻醉药物的依据，但上述指标并无法准确有效的评估患者中枢神经系统受抑制程度。CSI值是近年来在临床中逐渐推广的评估麻醉深度指标，并依照CSI值有效调整麻醉深度。本研究中通过对CSI值进行监测，结果显示两组患者均可有效维持患者麻醉深度，而采用高剂量Dex对患者干预后，患者手术过程中麻醉深度明显优于低剂量组。分析认为，Dex药物本身还具有一定的抗交感作用，其与受体结合后可有效且直接的抑制机体儿茶酚胺分泌，且随着用药剂量增加其与受体结合概率显著增高，其临床药效与给药剂量呈现明显的剂量依赖性。因而通过适量提高Dex用药剂量有助于降低体内出现的炎症反应及免疫反应，降低谵妄等不良反应发生几率，提高患者麻醉深度，改善患者疼痛情况。

综上所述，采用高剂量Dex对行VATS术的高龄患者干预后，可有效降低患者术后谵妄发生率，有效提高患者麻醉深度。但本研究为单中心小样本研究，有待后续深入研究分析。

[参考文献]

[1] Deiner S，Luo X，Lin H M，et al. Intraoperative infusion of dexmedetomidine for prevention of postoperative delirium and cognitive dysfunction in elderly patients undergoing major elective noncardiac surgery：A randomized clinical trial[J]. Jama Surgery，2017，152（8）：e171505.

[2] Bedirli N，Akcabay M，Emik U. Tramadol vs dexmedetomidine for emergence agitation control in pediatric patients undergoing adenotonsillectomy with sevoflurane anesthesia：Prospective randomized controlled clinical study[J]. Bmc Anesthesiology，2017，17（1）：41.

[3] 高炟鹏，张真真，朱四海，等. 下肢手术老年患者术前认知功能损害对术后转归的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（4）：397-398.

[4] Sun Y，Li Y，Sun Y，et al. Dexmedetomidine effect on emergence agitation and delirium in children undergoing laparoscopic hernia repair：A preliminary study[J]. Journal of International Medical Research，2017，45（3）：467.

[5] Shankar P，Mueller A，Packiasabapathy S，et al. Dexmedetomidine and intravenous acetaminophen for the prevention of postoperative delirium following cardiac surgery （DEXACET trial）：Protocol for a prospective randomized controlled trial[J]. Trials，2018，19（1）：326.

[6] Fan H，Zhao Y，Sun M，et al. Dexmedetomidine based sedation for post-surgery critically ill adults：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Iranian Journal of Public Health，2017，46（12）：1611-1622.

[7] 刘思伯，刘赞华，王虹，等. 老年患者首次谵妄发生后的预后相关因素分析[J]. 中华老年医学杂志，2019，38（2）：161-164.