腹腔神经丛毁损术联合电针治疗顽固胰腺癌疼痛的疗效观察

张一肖 万海方 王振

[摘要] 目的 評估腹腔丛毁损术联合电针用于顽固性胰腺癌疼痛患者的镇痛效果。 方法2015年6月～2018年12月纳入本院37例胰腺癌患者，采用随机数字法分为两组：腹腔神经丛毁损联合电针组（Ⅰ组，n=19）和腹腔神经丛毁损组（Ⅱ组，n=18），Ⅰ组：取穴、配穴，应用2 Hz和100 Hz交替进行疏密（DD）波，隔日1次，治疗3周，Ⅱ组：单纯腹腔神经丛毁损治疗。两组患者术后均口服吗啡控释片。观察术后1、2、3周VAS评分及QOL、吗啡控释片用量及电针相关并发症等情况。 结果 在电针治疗后1、2、3周时VAS评分明显低于Ⅱ组，Ⅰ组生活质量QOL评分较Ⅱ组明显升高（P<0.05）。此外，Ⅰ组吗啡用量较Ⅱ组明显降低（P<0.05）。 结论 腹腔神经毁损联合电针射频治疗，可以辅助减轻胰腺癌疼痛，同时又能提高患者的生活质量。

[关键词] 胰腺癌疼痛;腹腔神经丛神经毁损术;电针治疗;生活质量

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0144-04

Observation on the efficacy of celiac plexus ablation combined with electroacupuncture in the treatment of pain induced by refractory pancreatic cancer

ZHANG Yixiao   WAN Haifang   WANG Zhen   HUANG Lixia   QU Pisheng  LIU Chenghao   TAO Fan

ZHENG Hanguang

Department of Anesthesiology and Pain， Zhejiang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Hangzhou  310003， China

[Abstract] Objective To evaluate the analgesic effect of celiac plexus ablation combined with electroacupuncture in the treatment for the patients with pain induced by refractory pancreatic cancer. Methods From June 2015 to December 2018， 37 patients with pancreatic cancer were included in our hospital. The patients were divided into two groups by random number method： celiac plexus ablation combined with electroacupuncture（group Ⅰ， n=19） and celiac plexus ablation group（group Ⅱ， n=18）. Group I： acupoints were collected and matched， and 2 Hz and 100 Hz were used for alternating dilatational waves（DD） once every other day for three weeks of treatment; Group Ⅱ： celiac plexus ablation was used alone. Both groups of patients were orally given morphine controlled release tablets after surgery. The VAS scores， QOL， dosage of morphine controlled-release tablets， and electroacupuncture-related complications at 1， 2， and 3 weeks after surgery were observed. Results VAS scores at 1， 2， and 3 weeks after electroacupuncture treatment were significantly lower than those in group Ⅱ. The QOL score of quality of life in group Ⅰ was significantly higher than that in group Ⅱ（P<0.05）. In addition， the dosage of morphine in group Ⅰ was significantly lower than that in group Ⅱ（P<0.05）. Conclusion Electroacupuncture and radiofrequency therapy combined with celiac plexus ablation can help reduce the pain of pancreatic cancer， while improve the quality of life of patients.

[Key words] Cancer pain induced by pancreatic cancer; Celiac plexus ablation; Electroacupuncture; Quality of life

癌痛为癌症患者最常见的症状，大约40%～85%的癌症患者遭受疼痛。癌痛可能在患病的不同阶段出现，新诊断患者中大概有25%，在抗肿瘤治疗过程中大概33%，而在晚期时大概75%[1-3]。50%～75%的胰腺癌患者经历着重度疼痛，治疗非常困难，且进行性加重，严重影响患者生存质量[4]，患者期望有效解决恶性肿瘤带来的晚期疼痛，成为临床工作中待解决的问题之一。胰腺癌在消化系统肿瘤中恶性程度较高，发病率和病死率逐年增加，极大威胁人类健康[5]。腹腔神经丛毁损术（neurolytic celiac plexus block，NCPB）常用于治疗顽固性胰腺癌并发疼痛，CT引导下的腹腔神经丛毁损术成为临床常用的胰腺癌镇痛方式[6]，近年来NCPB在CT引导下进行，安全性和准确性皆有显著优越性[7，8]。随着新的药物和外科技术用于治疗胰腺癌，部分患者可能生存的时间长于NCPB的镇痛作用时间，仍可能出现疼痛，本研究拟采用NCPB联合电针射频治疗，观察其对顽固性胰腺癌患者的镇痛治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本医院伦理委员会批准，选取2015年6月～2018年12月37例胰腺癌晚期患者，按照WHO推荐的三阶梯方法口服止痛药治疗，随口服药吗啡控释片（美施康定）剂量增加，或无法耐受药物副作用，遂采用腹腔神经丛毁损治疗。排除标准：感染、恶液质、凝血功能异常、脊柱畸形、远处器官转移或心肺肝功能受损者以及恐惧电针、起搏器植入的患者或者中性粒细胞减少者。患者签署知情同意书，采用随机数字法分为两组：腹腔神经丛毁损联合电针组（Ⅰ组，n=19）和单纯腹腔神经丛毁损组（Ⅱ组，n=18）。两组患者在性别比例、年龄、体重等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

采用随机数字法分为两组：腹腔神经丛毁损联合电针组（Ⅰ组，n=19）和腹腔神经丛毁损组（Ⅱ组，n=18）。

1.2.1 腹腔神经丛毁损组（Ⅱ组）  患者毁损当天均停用所有镇痛药，静脉输注乳酸林格氏液，常规持续监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。采用在CT引导下俯卧位后路经椎间盘法穿刺，通过CT确认选择T12～L1椎间盘水平，定位后在距离中线左或右2.5～5 cm处作标记，进行消毒、局麻，采用10～15 cm（22 G）穿刺针向椎间盘位置穿刺，进入椎间盘后继续进针，直至针尖产生落空感即突破前纵韧带，将腹腔动脉旁平面和肠系膜上动脉根部为穿刺靶点。此刻针尖位置即位于腹主动脉侧方或者稍前侧方，随后经穿刺针注入碘海醇溶液（含0.25%布比卡因）10 mL，确认无误后CT扫描造影剂扩散情况，观察并记录疼痛缓解情况，待30 min后推注90%乙醇15～25 mL。若淋巴结转移使造影剂扩散不良影响疼痛缓解，可在对侧进行穿刺，达到满意的扩散范围。术毕观察30 min，无不适反应后送回病房，按照患者疼痛缓解程度适当予以口服药硫酸吗啡控释片。

1.2.2  腹腔神经丛毁损联合电针组（Ⅰ组）  对该组患者先实施腹腔神经丛毁损术，方法同Ⅱ组，之后经患者同意，开始电针治疗，隔日1次，每次30 min，连续治疗3周。穴位由高年资针灸专科医师选取，根据扶正祛邪法，再辨证分型取穴、配穴。常规消毒后行针，选取双侧主穴足三里（ST36）、内关（PC6）、三阴交（SP06）、合谷（LI04）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）。分型痰浊，用祛痰，穴选丰隆（ST40）、中脘（RN12）、梁丘（ST34）;淤血型，用活血穴选血海（SP10）、膈腧（BL17）;气滞，用理气，穴选太冲（LR03）、期门（LR14）、阳凌泉（GB34）;气虚予补气，穴气海（RN06）、关元俞（BL26）;阳虚补阳，穴志室（BL52）、关元（RN04）、命门（DU04）。针刺入穴后捻转至患者出现酸麻、沉重感后，连接G6805-2电针仪，应用2 Hz和100 Hz交替进行疏密（DD）波，强度（0.5～4 mA）以患者可以耐受为准。治疗期间，两组视患者疼痛缓解程度予以口服硫酸吗啡控释片。

1.3 观察指标

观察并记录电针治疗前后1、2、3周时的VAS评分（评分为0～10分，0代表无痛，10代表最痛）、改善生活质量（QOL）评分[9]（≤40代表极差，41～55代表差，56～70代表一般，71～85代表较好，86～100代表良好）及QOL、每日平均口服吗啡控释片用量及电针治疗后不良反应情况。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS22.0进行处理分析，计数资料均采用χ2检验，Fisher确切概率法矫正，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，VAS评分、QOL评分、吗啡日用量比较用方差分析，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS评分比较

结果显示，Ⅰ组针刺后1、2、3周时VAS评分较Ⅱ组明显降低（P<0.05），尤其在针刺后1周，VAS评分显著降低。见表2。

2.2 两组不同时间点QOL评分比较

Ⅰ组针刺后1、2、3周生活质量QOL评分较Ⅱ组明显升高（P<0.05）。见表3。

2.3 两组不同时间点吗啡日用量比较

Ⅰ组针刺后1、2、3周吗啡用量较Ⅱ组明显降低（P<0.05）。见表4。

2.4 两组并发症发生情况比较

两组患者未出现器官损伤、肢体瘫痪、与针刺相关等并发症。Ⅰ组患者出现1例晕针现象，立即取针嘱咐静卧5 min后症状缓解。

3 讨论

本研究参照文献[7，10，11]采用CT引导下后路经椎间盘法行NCPB，胰腺癌癌性腹痛病因較复杂，由于恶性肿瘤晚期常出现广泛腹腔转移，即使完善的NCPB也不能完全消除疼痛，绝大多数患者接受NCPB后仍需服用一定量的镇痛药[3，7，12]。文献报道，NCPB有效镇痛作用可维持4～6周，其即时和近期镇痛有效率达85%[13]，然而多于50%做过NCPB的患者经历了顽固性的胰腺癌疼痛，需要进一步的治疗。这可能由于患者长期服用吗啡制剂，形成药物依赖，也可能由以下某一因素或多因素引起：①NCPB失败;②胰腺癌的进一步发展;③神经病理性疼痛，因为有创治疗可能干扰腹腔神经丛或相关的神经网络;④来自腹膜转移肿瘤的躯体痛。对于这些患者，即使行第二次NCPB仍可能效果欠佳[14]。因此本研究在NCPB后仍有疼痛的患者联合电针治疗。

传统针刺疗法基于如下假说：机体的生理功能是由2条正中线上的经（任脉、督脉）和12条对称的经（6条阴经，6条阳经）所调控。经络中的“气”调节身体功能。病痛之源在于气运行所阻。而针刺可开通经络，消除病痛。电针治疗可通过电刺激代替传统针刺的机械刺激即运针技术，以达到通经导气的目的。然这些假说迄今尚不能得到现代科技的充分论证，但是关于针灸镇痛机制仍不断被阐述。电针刺激产生镇痛作用是通过中枢神经系统释放一系列神经肽进行传递的，2 Hz电刺激可以使人和动物体内的内啡肽和脑啡肽的含量增加，而100 Hz电刺激可以使体内强啡肽含量增加。若用疏密（DD）波（2 Hz和100 Hz交替进行），即可释放内啡肽和强啡肽，两者可产生协同作用[15]。针灸通过激活阿片镇痛系统、自主神经系统、中枢神经系统导致神经传递物质和神经激素实现减轻疼痛[16]。近年来，有学者进一步探讨了针灸治疗癌痛的可行性，取得了良好的疗效[17，18]。本研究结果也显示，Ⅰ组针刺后1、2、3周时VAS评分和吗啡用量较Ⅱ组明显降低，生活质量QOL评分较Ⅱ组明显升高，说明电针治疗在胰腺癌患者疼痛中存在两方面作用，一方面有较好的镇痛作用，另一方面可以提高患者的生活质量。《素问·至真要大论》王冰注：“心寂则痛微，心躁则痛甚。”因此针刺镇痛不仅是止痛，还可调心静神来加强镇痛的疗效。Lin等[19]最近的研究也显示，电针治疗不仅可以减轻疼痛，还有很多有益的作用，从而改善患者生活質量。David[20]荟萃分析得出，针灸用于各种癌症及治疗相关症状相当有价值，目前有证据显示针灸是一种安全、低价、有效的治疗方法，各类癌症患者可以积极参与到这项治疗中，并且随着令人鼓舞的新证据的不断出现，针灸治疗应当被列入一线治疗措施，而不应作为最后的治疗手段。

综上所述，腹腔神经丛阻滞可有效缓解晚期胰腺癌患者的腹部疼痛，对于晚期胰腺癌痛患者是一种可行的方法。当NCPB后出现疼痛时，应用电针治疗，可以减轻患者的疼痛，又能提高患者的生活质量，因此电针治疗可以作为胰腺癌患者疼痛综合治疗的方法之一。

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（收稿日期：2019-08-22）