张喜奎教授辨治肾性水肿医案三则

宋榕斌 张喜奎

【摘 要】 肾性水肿指各种原发性或继发性肾脏疾病引发的水肿，属中医学“水气”病范畴。西医常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等肾系疾病。中医药对本病证的治疗经验丰富，疗效良好。文章选取了张喜奎教授应用麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减、猪苓汤合小柴胡汤加减、黄芪二至丸合五苓散加减治疗肾性水肿的医案三则，张喜奎教授对于同一疾病不同辨证论治，取得良效，体现了“同病异治”的原则。

【关键词】 肾性水肿;医案;张喜奎

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）10-0081-04

Abstract：Renal edema refers to edema caused by various primary or secondary kidney diseases， and belongs to the category of “water and gas” disease in Traditional Chinese Medicine.Acute and chronic glomerulonephritis，nephrotic syndrome and other renal diseases are common causes in Western medicine.Traditional Chinese medicine has rich experience in the treatment of this syndrome and has a good curative effect.In this paper，three medical cases of professorXikui Zhang were selected for the treatment of renal edema with Ephedrae Forsythiae Root and Semen Phaseoli Decoction combined with Wuling Powder，Zhuling Decoction combined with Xiaochaihu decoction，Huangqi Erzhiwan combined with Wuling Powder.It highlights professor Zhang Xikuis different dialectical treatment of the same diseasetragalus，embodies the principle of“same disease but different treatment”，in order to serve as a reference for young doctors to draw lessons from.

Keywords：Renal Edema;Medical Cases;Xikui Zhang

水肿是由肺脾肾对水液宣通输布功能失调，使体内水液潴留、泛溢肌肤。以头面、四肢、腹部，甚至全身浮肿为主要临床表现。外感风邪，感受水湿，皮肤毒疮，饮食劳倦以及内伤为其主要病因。《金匮要略·水气病脉证并治》中以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型[1]。张仲景不仅指出外感、内伤皆可致水肿，且指出：“少阴脉细，男子则小便不利”，“水之为病，其脉沉小，属少阴”等，将六经理论与水肿病变联系起来，后世对此说多有发挥[2]。张喜奎，主任医师，教授，博士生导师。福建中医药大学附属第二人民医院副院长，全国首届中医药高等学校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事医、教、研30余年，在《伤寒论》研究、肾脏疾病中医防治规律研究、六经辨治肾脏病研究等领域处于国内领先水平，遣方疗效显著，深受患者认可。张喜奎教授首创将仲景六经辨证方法用于肾脏疾病之辨治，并著《肾脏病六经辨治》一书，临床常能获得良效，今选张喜奎教授以六经辨治水肿医案三则如下，以资青年医生借鉴参考。

1 医案1

杨某，男，13岁，学生。2018年8月30日就诊。主诉：眼睑浮肿2月。现病史：缘于2月前因发热、咽痛后出现眼睑浮肿，就诊当地医院。查尿常规：红细胞（+），予西医利尿及中药治疗后未见明显成效，症状反复，遂来就诊。刻诊：眼睑浮肿，目下如卧蚕，按之成凹，晨起尤甚，纳寐可，小便短赤，大便调。舌尖红苔薄白，脉弦浮。尿常规化验：红细胞（++），尿蛋白（+），白细胞（+），血压140/86mmHg。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，按六经辨证为风束太阳，湿阻膀胱证。治法：解表散邪，清热利湿。处以麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减：蜜麻黄6g，杏仁12g，连翘20g，赤小豆15g，猪苓15g，茯苓12g，桂枝6g，甘草5g，白茅根15g，丹参18g，炒蒲黄9g（布包），紫草15g，泽泻12g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40 min温服。2018年9月6日复诊患者诉诸证已缓，遂以此方继予1周，水肿皆消，未再出现，复查尿常规示红细胞阴性。

按语：水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现[3]。本案患者因不慎感邪，太阳表邪未解，邪毒内归脾肺，脾失健运，导致津液气化失常，肺失宣畅，水道不能通调，三焦气化不利，发为水肿。水道不通，久郁化热，故小便短赤。内有水热，故见舌尖红，苔薄白，表邪仍在，故脉弦浮，为风束太阳，湿阻膀胱证。治以清热利湿、解表散邪。正如《素问·汤液醪醴论篇》云：“平治于權衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”指出对于水肿病，应用发汗及利小便的治疗方法。麻黄连轺赤小豆汤原治伤寒瘀热在里（第262条），此案方中用蜜麻黄、杏仁辛散表邪，开提肺气以利水湿，麻黄蜜用以敛其辛温之性，伍以杏仁取其“辛开苦降”之意，使宣肺之力更强，水道通调，则水肿可消。连翘、赤小豆、白茅根清泄湿热。仲景原方用连轺，为连翘根，凡古方中用连轺者，今常以连翘代之。合以五苓散：茯苓、猪苓、泽泻导水下行，通利小便;桂枝辛温解表，通阳化气以行水。紫草咸寒能清热凉血，合蒲黄则能利尿止血，并能活血消肿，佐丹参则能祛瘀凉血。甘草调和诸药。诸药合用，外解表邪，内通水腑，清热利湿，表里双解。

一般而言，阳水易消，阴水难治，阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈。此案辨证准确，方证相符，本案以麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减开鬼门，洁净府，治疗得当，水肿即愈。

2 医案2

郑某，女，55岁，2019年7月5日初诊。主诉：颜面浮肿1年余。现病史：患者于1年余前始出现上述症状，就诊于多家医院诊断为“慢性肾小球肾炎”，经中西医治疗后浮肿减轻，但停药后即作，尿常规显示尿蛋白波动在1+～2+，红细胞波动在20～80个/μL，遂于今日前来就诊。现症见：晨起颜面下肢浮肿，双眼干涩，胸闷，心烦，急躁，入夜口渴，舌尖红苔薄白，脉沉。中医诊断：水肿，按六经辨证为少阴热化，阴虚水结证。方拟猪苓汤合小柴胡汤加减：猪苓15g，茯苓20g，泽泻10g，柴胡15g，黄芩10g，丹皮9g，栀子10g，玄参15g，香附10g，百合30g，郁金10g，甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后30分钟温服。

二诊（2001年7月12日）：服药后晨起颜面稍浮肿，下肢浮肿减轻，心烦、急躁缓解，双眼干涩，手心发热，入夜口渴，小便量少，舌边尖红苔薄白，脉沉。患者浮肿减轻，心烦、急躁缓解，故去百合、栀子、香附。双眼干涩，手心发热，入夜口渴，予上方基础加枸杞15g，菊花15g滋补肝肾，清肝明目。此后宗上方据症稍事加减，共服，30余剂，复查尿蛋白（-），尿潜血（-），多次随访患者，尿常规阴性，水肿未再发作。

按语：慢性肾小球肾炎临床表现极为复杂，祖国医学多归于“水肿”“虚劳”范畴。究其病因，《内经》中提出“诸湿肿满，皆属于脾”，“其本在肾，其标在肺”以及“饮入于胃，游溢精气……合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”与肺、脾、肾三脏关系密切。

本案患者颜面下肢浮肿，心烦，急躁，入夜口渴，考虑为少阴热化、阴虚水结之水肿。是证为肾阴不足，肾关不利，开阖失司，水气不化，水湿内停所致。阴损及阳，晨起阳气未振，不能化气行水，故晨起颜面、四肢浮肿。阴虚失滋，加之阴虚火旺，故可见心烦，急躁，双眼干涩;入夜阳气入于阴分，阴虚愈甚故入夜口渴。由胸闷可知患者气郁不舒，结合尖红苔薄白，脉沉，一派阴虚火旺肝郁之象。

治宜利水养阴清热，兼疏肝理气，方拟猪苓汤合小柴胡汤加减。方中猪苓归肾与膀胱经，乃诸利水药中“性之最利者”，专以淡渗利水。茯苓、泽泻助猪苓利水渗湿，且泽泻兼可泄热，茯苓性平，偏于健脾渗湿。柴胡苦平，功擅条达肝气而疏郁结，可通三焦郁滞之气机。香附合郁金解郁行气，缓患者胸中之闷。黄芩苦寒，清热泻火;丹皮、栀子清热凉血;百合微寒，作用平和，养阴安神，除患者心中之烦。玄参甘寒质润，滋阴降火，清热生津，治患者心烦口渴。甘草调和诸药。诸药共奏清热养阴、利尿消肿、行气解郁之效。二诊患者浮肿减轻，心烦、急躁缓解，故去百合、栀子、香附。双眼干涩，手心发热，入夜口渴，予上方基础加枸杞、菊花滋补肝肾，清肝明目。

猪苓汤主症的病机为阴虚水热互结，病因涉及到阴虚、水湿、热邪三个方面，张喜奎教授随着三方面的轻重占比不同，临证用药随之加减，广泛应用，取得满意疗效。

3 医案3

林某，女，85岁。2019年2月28日初诊。主诉：双下肢水肿3年。现病史：患者罹患高血压病10余年，3年前出现双下肢水肿，即就诊当地医院住院治疗，入院化验尿常规提示尿蛋白（+++），尿潜血（++），肾功能正常，被诊为急性肾小球肾炎，予缬沙坦、地塞米松等治疗，复查尿常规（+），尿潜血转阴，病情好转出院。出院1年后患者因劳累上述症状再发，化验尿常规提示尿蛋白（+++），尿潜血（++），予缬沙坦、地塞米松等治疗，症状未见明显改善，转诊中医治疗。现症：双下肢水肿，呈重度凹陷性浮肿，尿蛋白（+++），尿潜血（++），今晨血压160/95mmHg，身困，腰酸，纳呆，尿频，3～4次/晚，头晕，舌质暗苔白，脉弦数。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，按六经辨证为太阴脾虚、少阴厥阴同病（阴虚火旺）证。处以黄芪二至丸合五苓散加减：黄芪30g，女贞子9g，旱莲草12g，茯苓12g，泽泻9g，大腹皮12g，芡实15g，蝉蜕9g，三七3g（分冲），杜仲12g，寄生15g，牡蛎30g（先煎），天麻12g，钩藤12g（后下），谷芽12g，麦芽12g。28剂，水煎服，日1剂，分两次早晚饭后温服。

二诊（2016年3月27日）：患者诉下肢水肿较前减轻，腰酸已缓，头晕止，夜尿2～3次/晚，血压波动于130～140/90mmHg，身困，纳差，舌质淡苔白，脉沉。守前方去蝉蜕、寄生、芡实，改泽泻为12g，加猪苓12g加强利水消肿之力;加白茅根凉血止血，清热利尿，加神曲、鸡内金健胃消食，顾护脾胃之气。患者无头晕，血压波动尚可，药中即止，故去牡蛎、天麻、钩藤。三诊（2019年4月10日）患者下肢仅见微肿，蛋白尿、血尿复查较前减少，水肿之标已缓，缓则治其本，故宗上方加狗脊、芡实、益智仁益肾固精，加大女贞子用量以滋补肝肾。饮食增进，食欲改善，予去谷麦芽、神曲，单用鸡内金健胃消食。四诊（2019年5月8日）患者血压复高，头晕复现，急则治其标，故于前方去杜仲、狗脊，加怀牛膝导热下泄、引血下行;加天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。患者时有胃胀，改鸡内金为谷麦芽健胃消食除胀。后1月余续与益气养阴、清利余邪、平抑肝阳之药调理善后，多次复查尿常规尿蛋白、尿潜血均为阴性，水肿告愈。后电话随访患者，双下肢水肿消失，血压稳定，头晕未再发，胃胀止。此后宗上方据症稍事加减，共服30余剂，复查尿蛋白（-），尿潜血（-）。多次随访患者，尿常规阴性。

按語：本案患者双下肢重度凹陷性浮肿，身困，腰酸，纳呆，考虑为太阴脾虚之水肿。是证为太阴脾阳不足，运化失职，水气不化，水湿内停所致。水属阴类，其性趋下，故水肿身半以下肿甚，患者呈双下肢水肿。脾气亏虚，中气下陷，统摄无权，致血随气陷，久而及肾，下元空虚，封藏失职，固摄无力，渗入水道，血随尿出。腰为肾之府，由腰酸可知患者肾气亏虚，致肾失闭关之能，故见尿频;精微外泄，故见蛋白尿。脾主四肢肌肉，脾阳不足，无力推动，故见身困，腐熟健运失职，故纳呆。患者高血压多年，结合腰酸，头晕，身困乏力，舌质暗苔白，脉弦数，一派肝肾阴虚之象，四诊合参，故辨为太阴脾虚、少阴厥阴同病（阴虚火旺）证。

治宜益气养阴、利水清热，兼平肝潜阳，方拟黄芪二至丸合五苓散加减。方中黄芪为补气要药，主入脾肺二经，为太阴补气之上品，善补脾肺之气，又具利水之功，尚能实土封堤，防止精微外漏，对本病脾虚致血随气陷而成的血尿、蛋白尿尤为适宜。女贞子、旱莲草滋阴益肾，杜仲、寄生补肝肾，芡实益肾固精，以治其本，肾阴复肾精充，肾关固而肾气化，精微得布，蛋白自消。而茯苓、泽泻、大腹皮利尿渗湿而消水肿，以治其标;茯苓性平，偏于健脾渗湿，泽泻性寒善泻肾及膀胱之热。吾师认为慢性肾炎中蛋白尿乃浊毒内蕴并常夹风邪，故以蝉蜕疏风解毒，以三七入肝经血分，功善止血，又能祛瘀，止患者血尿，謂之“血产之上药也”。牡蛎平肝潜阳，天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。谷芽、麦芽健胃消食，健中焦脾胃之气，改善患者食欲。诸药合用，共奏益气养阴、利尿消肿、固摄精微之效。

4 小结

清代大家何秀山曾言：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也[4]。”俞东扶亦曰：“仲景之六经，百病不出其范围。”杜雨茂教授曾指出：“《伤寒论》之六经是以人体六经所分属的十二经脉和脏腑为生理和病理的基础，以八钢作为分析病情、归纳证候的指导思想，并与病因病机及八法论治、药物、针灸等有机结合在一起，成为理法方药一线贯连的辨证论治纲领体系，为后世中医临床治疗学奠定了基础，建立了一种独特的模式，起到了承先启后的作用。”

导师张喜奎教授临证喜用六经之法，观吾师用药不离六经法度，常有奇效，尤用经方辨治肾病，按六经分为风束太阳，表气郁闭证;风束太阳之表，湿阻膀胱之腑证;邪束少阳，三焦不利证;太阴脾虚证;少阴寒化，命门火衰证;少阴热化，阴虚水结证[5]。法严方简，取效满意，获益良多。因篇幅有限，仅以导师治疗肾性水肿医案三则抛砖引玉，以飨同道，期望仲景之学能够发扬光大。参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：339-340.

[2]张雅楠.《金匮要略》水液代谢异常疾病的研究[D].长春：长春中医药大学，2016.

[3]陈笛.远方教授依据络病学说运用虫类药治疗慢性肾脏病经验撷萃[D].沈阳：辽宁中医药大学，2014.

[4]韩克舜.六经辨证在中晚期肺癌辨证治疗中的应用研究[D].郑州：河南中医学院，2014.

[5]张喜奎.肾脏病六经辨治[M].北京：中国中医药出版社，2006：99-102.

（收稿日期：2020-02-19 编辑：刘斌）