陈莹教授从瘀论治崩漏临证经验

刘惜墨 陈莹

【摘 要】 崩漏是中医妇科之常见病、多发病。该病虽然常见，但病势缠绵难愈。患病日久可严重影响各年龄段女性的身心健康和工作生活，而西医疗法之副作用亦不容忽视。陈莹教授认为瘀血为崩漏病因病机之关键，从瘀论治、分期治疗往往疗效甚佳。

【关键词】 崩漏;瘀血;病因病机;治则

【中图分类号】R271.12   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）10-0092-03

Abstract：Metrorrhagia and Metrostaxis is a frequently occurring disease of the gynecology of traditional Chinese medicine. It is common，but it is difficult to cure.It can seriously affect the physical health， mental health and the work life of women in all ages.It is worth mentioning that the side effects of its western medicine therapy should not be ignored. Professor Chen Ying thinks that blood stasis is the key to the pathogenesis of the Metrorrhagia and Metrostaxis， and the curative effect is very good from the treatment of blood stasis and different phases.

Keywords：Metrorrhagia and Metrostaxis;Blood Stasis;Pathogenesis;Curative Principles

崩漏是指非行經期间阴道大量出血或持续淋漓不断，前者称为 “崩中”或 “经崩”，后者称为“漏下”或 “经漏”[1]。因二者发病机理相同，故临床上常见崩、漏交替转化，致使该病缠绵日久，难以痊愈。崩漏为妇科之常见病、多发病，且病势缠绵难愈，患病日久，可致青春期及更年期女性贫血，育龄期女性更因无规则排卵而难以自然受孕，因此本病严重影响各年龄段女性的身心健康和工作生活。中医妇科临床将无排卵性功能失调性子宫出血归属于“崩漏病”范畴[2]，西医临床常采用药物去氧孕烯炔雌醇片进行治疗，但若长期使用，易引发不良反应，影响患者持续用药治疗。陈莹教授结合前人理论及自身多年临床经验，形成特有的诊疗思路与理论，且该诊疗方法临床疗效极佳。现将陈莹教授治疗崩漏的思路简述如下，以飨同道。

1 病因病机关键在“瘀”

关于崩漏之病因病机，历代医家多有论述。《素问·阴阳别论》记载“阴虚阳搏谓之崩”，最早阐述了阴虚阳盛以致血热妄行的病因病机。宋朝时众医家观点虽有所发散，但仍比较统一，大多认为崩漏病因病机应为冲任不固，无以制约经血。明清时期对崩漏病机认识深刻，阐述详细，内容丰富，条理清晰。综上所述，其病因病机大致概括为血热、血瘀、脾虚、肾虚4种[4]。然《血证论》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”《妇人大全良方》言：“血崩乃经脉错乱……便有结瘀之血，凝成窠臼。”而《普济方·妇人诸疾门》更是明确指出：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”陈莹教授结合前人观点及多年临床经验，认为血瘀是崩漏病因病机之关键。 脾为气血生化之源，脾胃虚弱可致气滞血瘀;血热煎熬营血，血液粘稠，运行迟缓，易致血瘀;肾阳虚衰，无力鼓舞全身津液，气化与运行乏力，易致血瘀。故无论是脾虚、血热还是肾虚，皆可导致血瘀或由血瘀转化而来，而致冲任不固，发为本病。各病因看似各不相同，实则都与血瘀密不可分。现代医学认为，出血和凝血共同组成“血瘀”[4]。崩漏所下之血既为离经之血，则其本身亦为瘀血。且有临床研究表明，功能性子宫出血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态[5]，从侧面说明血瘀贯穿该疾病之始终。

2 分期治疗从瘀论治

陈莹教授认为崩漏一病应根据患者就诊情况之不同，采取不同的治疗方案，本着急则治其标，缓则治其本之基本原则，以血瘀这一病理因素为主要治疗目标，对崩漏患者以通因通用及治崩三法进行分期论治。

2.1 出血期 崩漏治疗原则为急则治其标，陈莹教授认为若患者已失血致贫血状态，应当遵循此原则以迅速止血为最主要目标，若患者尚未贫血，无论是病程较短，出血量少，淋漓不尽，还是病程日久，血量较大，出血期都应通因通用、将体内离经之瘀血尽数排除后才能真正做到止血调经。《备急千金要方》有言：“瘀血占据血室，而致血不归经。”故若不先祛瘀血，所生之新血仍将为离经之瘀血，自然无法病愈。阴道流血量少者，必先以活血祛瘀之法，待瘀血尽祛再益气固冲止血。血量多者则可活血与固冲二法同时进行，以防活血后血量骤然增多，患者难以耐受。

陈莹教授活血多以血府逐瘀方随证加减配合三七粉，方中桃红二药破血化瘀为君;牛膝作为引经药又可引血下行，有助瘀血迅速排出，并且能够与赤芍、川芎共同活血化瘀止痛;当归、地黄活血养血，与其他活血药配合使用，使祛瘀尽除，而不伤阴血;桔梗、麸炒枳壳一升一降，配合柴胡疏肝解郁，共同理气行滞之行血，甘草调和诸药，全方共奏活血化瘀止痛之功效。三七粉性味甘温微苦，入肝、胃经，具有止血、散瘀定痛、止血活血之效，配合汤药增强活血之效力。

固冲调经则以其自拟之益气摄血固冲汤随证加减。方药组成：熟地黄25g，黄芪25g，白术30g，白芍20g，炙甘草10g，柴胡15g，茜草15g，藕节15g，山萸肉25g，仙鹤草15g，桑叶10g，棕榈炭15g，牡蛎35g，龙骨30g，海螵蛸25g。其中芪术二药合为君药，益气健脾以摄血;熟地黄滋补肝肾精血;山萸肉、白芍味酸性收涩，既可助芪术止血，又可同熟地黄滋阴;再加用龙牡、棕榈炭增强止血之力;然而不可一味固涩止血，要配合活血化瘀药排净瘀血而安新血，故配合海螵蛸、茜草活血化瘀止血;气能行血，故还需加用柴胡疏肝解郁，调畅气机，与活血化瘀药共同达到行血不留瘀之疗效;崩漏患者失血日久，极易生虚热，故选用藕节、桑叶、仙鹤草共奏凉血止血之功效;炙甘草健脾调和诸药，全方补益肝、脾、肾三脏，固冲摄血以止血。若患者失眠多梦，可加酸枣仁、柏子仁宁心安神;若患者口渴喜饮、小便短赤、大便秘结，可去黄芪、白术、柴胡等补益升提之品，加黄芩、生地黄清热凉血;若患者手足欠温、平素畏寒小便清长、大便溏，可加用炮姜、艾叶等补肾阳药温经止血;若患者平素乏力、少气懒言，可加白扁豆、升麻、党参等药益气升提;若患者晨起口苦、经前乳胀、情绪易怒，可加郁金、合欢花疏肝解郁。

2.2 止血期 止血期应辨证论治，尤其重视补益肝补肾三脏，“复旧”以扶本善后，才能从根本上治疗崩漏，达到调经之目的。而后的2～3次月经期仍建议患者于经期1～3日口服血府逐瘀方加减（瘀血较重者可加服其他活血止血药如三七粉），助瘀血完全祛除。

3 验案举隅

患者邢某，女，19岁，否认性生活史，2019年4月26日于门诊就诊。主诉：月经不规律3个月，阴道不规则出血11天。现病史：14岁初潮，平素月经规律，周期28～30d，6～7 d血净，伴痛经。自述近3个月无明显诱因出现月经欠规律，月经时有提前，时有错后，末次月经：2019年4月5日，4月16日阴道少量流血持续至今，色淡暗，有血块，无腹痛，自觉手足欠温，纳寐可，小便可，大便溏。舌色暗質稍厚边有齿痕，苔白，脉细弦。妇科彩超拒查。诊断：崩漏。处方：①血府逐瘀方加茯苓12g，泽泻10g。9剂，水煎服。②独一味胶囊（康县独一味生物制药有限公司，国药准字：Z10970053，0.3g/粒×12粒/板×3板/盒）5盒，5粒/次，2次/d，口服。③固冲汤加茯苓12g，泽泻10g，乌药10g，炮姜10g。14剂，水煎服。

二诊（2019年5月21日）：服药后4天血止，现血止22天。舌体淡暗略胖大边有齿痕苔薄白，脉沉细。处方：①补肾化痰方加黄芪15g，党参10g，三棱8g，莪术8g。14剂，水煎服（嘱患者经期停药）。②嘱患者口服血府逐瘀方至月经期经血无血块时，待服完固冲汤后继服此药至下次经期经血无血块时。③嘱患者于经血无血块时继服前方（固冲汤加减方）。

三诊（2019年7月9日）：前次月经5月21日至5月26日，末次月经：6月15日至6月21日，量色可，加少量血块，经期腹痛明显，纳寐可，二便调。舌质稍红边有齿痕，苔白微腻，脉细略弦。处方：①经痛宁减巴戟天、菟丝子，加连翘10g，丹参10g，蒲公英15g，生牡蛎30g。7剂，水煎服（嘱患者与血府逐瘀方同服至经血没有血块）。②补肾化痰方减益母草、苍术，加黄芪15g，白芍15g，党参15g，海螵蛸25g，生龙牡各25g，山萸肉20g，连翘10g，丹参10g。14剂，水煎服。③麒麟丸（广东太安堂药业股份有限公司，国药准字：Z10930034，90g/瓶）3盒，6g/次，2次/d，口服（嘱患者与补肾化痰方同服）。

3个月后电话随访患者，患者自述停药后崩漏未复发。

按语：患者以“阴道不规则出血11天”为主诉，否认性生活史，结合近3个月月经欠规律病史，中医诊断为崩漏。月经量少、色暗有血块，舌色暗均为血瘀之征象。陈师在出血期善用独一味胶囊、血府逐瘀方一类活血化癖药，先尽除患者体内离经之血，再配合固冲汤止血。待完全血止后可服用自拟补肾化痰汤固本善后、调和冲任，至经前再予经痛宁配合麒麟丸，补肾活血，温经止痛，待下次月经期再次活血固冲，如此调理至第3个月经周期，患者瘀血尽除而新血得安，得以建立自身正常月经周期。

4 小结

治病必求于本，陈莹教授从瘀论治，抓住病机关键，通因通用，因势利导，使出血期患者快速止血，而后分期论治，精准辨证施治，帮助患者建立自身月经周期，可以从根本上解决崩漏易复发的问题，使其复发率有效降低，改善患者的生活质量。参考文献

[1]张玉珍. 中医妇科学[M].北京： 中国中医药出版社，2007： 106-107.

[2]梁婧翘. 崩漏病（无排卵性功血）中西医临床研究进展暨青春期崩漏诊治探析[D].北京：北京中医药大学，2015.

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[4]刘佳，李胜涛，罗永芬.论离经之血——谈《血证论》中之血瘀[J].辽宁中医药大学学报，2009，（5）：47-49.

[5]董素琴，王玲.中药治疗56例功能性子宫出血患者血液流变学观察[J].天津中医，1991（3）：13-14.

（收稿日期：2020-02-11 编辑：程鹏飞）