腹腔镜技术 在妇产科住院医师规范化培训教学中的应用体会

摘 要：住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要阶段，在妇产科规范化培训中，腹腔镜是重点培训内容。结合本单位及自身的相关经验，探讨腹腔镜技术在妇产科住院医师规范化培训教学中的应用，以提高住院医师规范化培训的教学质量。

关键词：妇产科学;住院医师规范化培训;腹腔镜

住院医师规范化培训是我国医学生毕业后教育的重要组成部分之一，自1993年国家卫生部颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》以来，住院医师规范化培训在全国各地普遍开展起来，只有在毕业后完成住院医师规范化培训才能由一名医学生成为一名合格的住院医师[13]。

随着妇科手术逐渐步入微创时代，培养技术娴熟的妇科腹腔镜手术医生尤为重要。腹腔镜的技术和设备在不断更新发展，由于其直观准确、微创方便等优势，成为了妇产科临床不可或缺的检查和治疗手段。与传统开腹手术、阴式手术相比，腹腔镜教学与培训有许多特殊的地方，本文结合各单位的先进经验及自身的实践，初步探讨在妇产科住院医师规范化培训中腹腔镜的教学体会。

1 腹腔镜在妇产科住院医师规范化培训中的意义

住院医师规范化培训是医学教育承前启后的重要阶段，通过系统规范的培训学习，全面夯实住院医师的基础理论知识和临床工作技能，为各级医疗机构输送合格优秀的医疗人才。我国腹腔镜技术运用于妇科疾病的诊治始于20世纪70年代末，开始普及后迅速改变了当代妇产科的诊疗现状，腹腔镜技术成为了多种妇科良恶性疾病诊断的金标准，并逐渐向欧美等发达国家的医学中心看齐，大约70%的妇科手术可经腹腔镜手术方式完成。如腹腔镜下输卵管修复整形术、腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术等成为输卵管积水、子宫内膜癌等疾病的主要治疗手段，在各类妇科良恶性疾病中广泛开展。在妇产科住院医师规范化培训中，腹腔镜技术的教学培训是临床培训的重要组成部分，使学员们理论结合实践，获得初级的操作技能，为成为一名专业优秀的妇产科医师打下坚实基础。

2 腹腔镜理论教学的重要性

理论教学是腹腔镜技术培训的基础，包括采用讲授的教学方法，通过文字描述、视频录像等方式，系统讲述腹腔镜系统的组成和基本工作原理;腹腔镜下能量器械的使用等。而且掌握妇科腹腔镜手术的适应症、禁忌症，并预防其并发症的发生同样重要。腹腔镜可用来诊断盆腹腔包块，明确急慢性腹痛的原因，直观了解生殖道畸形病变;并能通过腹腔镜这种微创手术路径治疗盆腔肿块、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠、不孕症和各类妇科良恶性肿瘤等。同时仍应警惕以下禁忌症的存在：如严重的心肺功能障碍及内科疾病、急性感染期、妊娠4个月以上、多次盆腹腔手术考虑严重粘连等。掌握好腹腔镜手术的适应症及禁忌症，能最大限度发挥该技术的优势，使患者获益。

另一需要关注的理论知识是腹腔镜诊疗的围手术期管理，包括熟练掌握腹腔镜的术前准备工作，具体有禁食禁饮、肠道准备、药品准备和心理疏导等，这些是保证腹腔镜手术顺利完成的基础。在术后要根据患者具体的手术方式情况，采取对应的处理方案，是保证患者术后顺利恢复的关键。在具备了扎实的理论基础之后，才能理论结合实际，循序渐进，更好地完成下一阶段的住院医师规范化培训。

3 实践性腹腔镜技术教学培训步骤

首先，住院医师规范化培训学员要具备开腹手术的技能。在多年的临床带教中，笔者发现，一位已熟练掌握妇科疾病开腹手术技能的医师能够较迅速地掌握腹腔镜手术技能，其学习周期曲线相对较短;而换做是年轻的没有相关妇科开腹手术经验的医师来说，掌握腹腔镜技术的时间会明显相对较长。但由于腹腔镜技术的普及，妇科开腹手术逐步减少，年轻住培医师开腹手术的机会和经验的积累越来越少，可能会同时进行开腹手术和腹腔镜手术的培训。因此，作为带教老师应该利用腹腔镜手术能充分暴露展现盆腔器官解剖位置关系的优势，通过反复讲解腹腔镜术中影像资料，让住培学员们循序渐进地在掌握妇科开腹手术技能的同时，学习腹腔镜技术。

其次，要在妇产科住院医师规范化培训中开展模拟训练。腹腔镜手术操作和开腹手术不同，该技术与开腹操作比失去了直接用手触摸接触器官的优势，而且由于是通过摄像头将视频信号拍摄后经处理转变为图像，其视线与手术操作不在同一方向，初学者会出现手眼不协调，难以精确定位的情况。但腹腔镜技术也具有视野清晰广泛的优势，通过分阶段的模拟训练，可以初步掌握腹腔镜的手术技巧。早在2004年，国外已有学者报道，腹腔镜模拟机的应用可以有效提高培训者的腹腔镜基本技巧[4]。此外，通过训练箱和实验动物的腹腔镜操作也是有效的训练方法[5，6]。结合本单位的条件，我们将模拟训练分为三阶段。首先，在临床科室自备的模拟训练箱内用腹腔镜器械进行一些基本的操作练习，如夹黄豆、剥葡萄皮等，使妇产科住培学员们熟悉镜下操作的特点，并能准确定位。第二阶段可以根据妇产科的学科特点，在女性盆腔脏器的硅胶模型上练习腹腔镜下缝合、打结的技巧。第三阶段则是在掌握上述操作的基础上，在临床技能中心的配合下进行动物实体操作。指导学员们完成造气腹、放置Trocar、暴露术野、分離、切割、止血、缝合等一系列操作训练，为进一步的临床实践打下坚实基础。国内学者的相关研究也证实动物模型的腹腔镜操作培训能提高学生的腹腔镜操作能力和手眼协调性[7]。

再次，临床实践是最重要的部分。妇产科学作为一门偏外科的学科，动手实践能力是不可或缺的技能，通过循序渐进的培训达到熟练掌握的目标。具体包括见习观摩、助手和手术者三个阶段。见习观摩可以通过观看手术视频、手术现场台下观摩的方式实现。腹腔镜技术的优点在于手术者和观摩人员看到的是同样的手术视野，给人更直观的感受。而助手阶段就是真正意义上的手术操作者，从跟经验丰富的腹腔镜带教老师搭档做助手开始，按照扶镜者、举宫者、第一助手的顺序，逐步操作培训。在每个位置至少胜任20台手术以上，并熟练掌握分离、结扎、止血等精准操作后，可逐步过渡到手术者的位置。当然，起初仍需要经验丰富的高年资带教老师在一旁做指导与督促，手术病例的选择也以相对简单的附件手术为宜。然后逐步过渡到独立完成手术，达到住院医师规范化培训细则里的相应要求。

4 小结

腹腔镜技术作为一项在临床中普遍应用的技术，在住院医师规范化培训中的必要性早已形成共识。随着国家医疗改革的不断推进和分级诊疗制度的逐步推广，加强

基层医生的腹腔镜技术培训，可以进一步提高基层医院的综合诊疗水平。在此背景下，妇产科住院医师规范化培训中腹腔镜技术的教学至关重要。腹腔镜教学直观形象地展示盆腔脏器的解剖位置关系、手术治疗过程，理论、模拟与实践相结合，使学员在住院医师规范化培训期间系统掌握腹腔镜操作技术，有效提高学员们的临床综合素质。我们将继续探索实践、总结教学经验方法，切实提高妇产科住院医师规范化培训的教学质量。

参考文献：

[1]唐国瑶，陈建俞.我国住院医师培训制度的历史演变[J].医学教育探索，2006，5（2）：99101.

[2]石雪迎，郑杰.北京地区临床病理住院医师规范化培训的问题与思考[J].中华病理学杂志，2015，44（7）：469470.

[3]王明芳.浅谈住院医师规范化培训管理的体会[J].医药前沿，2017，7（36）：312313.

[4]McDougall E M，Corica F A，Boker J R，et al.Construct validity testing of a laparoseopic surgical simulator[J].J Am Col Surg，2006，（202）：779787.

[5]蒋细英，刁均民，许卓明，等.腹腔镜手术的基础培训[J].中国微创外科杂志，2004，4（4）：353354.

[6]欧荣英，杨孝军，徐云升.妇产科临床技能模拟训练实验室化的研究与思考[J].中国高等医学教育，2010，4（18）：9697.

[7]李军辉，曹罡，张焱，等.动物手术教学中的腹腔镜教学探讨[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（4）：419422.

作者简介：袁媛（1985—），女，主治医师，研究方向：妇产科学。