双波长激光治疗33 例儿童血管角化瘤的效果观察

刘励 侯倩 倪思利 谭春花 张建 万毅 甘立强（通讯作者）

( 重庆医科大学附属儿童医院皮肤科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室 重庆 400014）

血管角化瘤的临床表现为界限清楚的紫红或紫黑或黑色角化过度丘疹或斑块，是一种良性的血管性肿瘤，也被称作血管角皮瘤。血管角皮瘤的病理改变为表皮角化过度及棘层肥厚、真皮乳头血管明显扩张[1-2]。临床上将其分为 5 种类型：Mibelli（肢端性）血管角化瘤、局限性、丘疹性、Fordyce（阴囊和外阴血管角化瘤）血管角化瘤和弥漫性躯体血管角化瘤[3]。传统的治疗方法为手术切除、冷冻治疗和电凝烧灼治疗，但这些方法发生疤痕以及出血的风险较高，加之儿童患者配合度较差，麻醉也有一定风险，且随着时代进步，家长对美观要求程度更高，因此儿童患者需要创伤性更小，更可耐受的治疗手段。近年来，多种激光对血管角化瘤均取得了一定的疗效。我科激光中心从2008 年至今采用585nm PDL/1064nm Nd:YAG 双波长激光治疗血管角化瘤患儿共33 例，现对疗效及安全性做出评价。

1.资料与方法

1.1 一般资料

所有的患儿均来自2008 年12 月—2019 年1 月在重庆医科大学附属儿童医院激光中心确诊的33 例血管角化瘤患儿。其中男16 例，女17 例，年龄2 月～17 岁。病程2 个月～11 年。按照血管角化瘤的分类分为肢端型3 例、丘疹型20 例、局限型10 例，无Fordyce 型血管角化瘤和弥漫性躯体血管角化瘤。既往接受过激光治疗的患儿未纳入本观察，手术切除后复发的患儿未排除。

1.2 仪器

使用585nm 脉冲染料/1064 nm Nd: YAG 双波长激光（Cynergy，USA）。该激光可顺序发射出波长为585nm PDL 及波长为1064nm Nd：YAG 的两种激光。PDL 的参数为：脉冲宽度0.5 ms ～40ms，发射频率1Hz。采用的光斑直径是7mm；Nd：YAG 的参数：脉冲宽度范围为15ms ～300ms，发射的频率及光斑直径同PDL。冷却方式为治疗过程中应用Smartcool 动态冷却系统。

1.3 治疗参数选择

治疗参数和治疗终点根据激光作用到皮损上的即刻反应来进行选择。从低能量开始照射皮损部位，观察即刻反应，如皮损照射后无明显改变需每次增加PDL 0.5 J/cm2、Nd：YAG 5 J/cm2，直至治疗区域出现紫癜反应即可，此时即为治疗终点。

1.4 操作方法

在每次治疗前均由固定的两名医护人员，使用同一数码相机、在同一环境用相似的角度与参数拍照。治疗过程中患儿双眼用眼罩进行保护，操作者及参与治疗者佩戴专用滤光镜进行保护。首先在治疗区域涂上冷却凝胶剂，再进行激光治疗，光斑重叠10%布满整个治疗区域，需注意治疗时应避免遗留未治疗区。如皮肤即刻反应不明显可适当重复照射一次。治疗结束后立即给予冰敷减轻疼痛感和局部降温。若治疗后局部出现水疱、破溃可外用红霉素等抗生素，如出血者则按压止血。治疗间隔为每4 周一次，疗程根据治疗效果制定。

1.5 疗效判定标准

治疗后的次月开始对患儿进行疗效评价，治疗后半年内每月要求随访一次进行评估。评估标准为：痊愈即皮损消退大于95%；显效为皮损消退在60%～95%之间；有效判定为皮损消退30%至59%之间；无效即皮损消退需小于30%，疗效由未参与治疗的医师和患儿家长共同根据数码照片判定。在治疗中及治疗后通过询问患儿及观察皮肤反应来记录出现的不良反应，包括出现的紫癜、水疱、出血、瘢痕、色素改变。

2.结果

2.1 临床疗效

统计学分析发现，三组患儿的年龄、性别构成均无显著差异（P＞0.05），表示组间均衡可比。在33 例患儿中，总显效率达到57.6%，采用SPSS23.0 统计学软件进行数据分析，Fisher 确切概率法进行有效率比较，结果发现，三组间有效率无显著差异（P=0.431）（见表1）。对不同类型血管角化瘤平均治疗次数进行比较，丘疹性经过3.6±1.57 次治疗，局限性经过3.9±2.18 次治疗，肢端性经过4.33±2.08 次治疗后可达到痊愈和显效，三组间无显著差异（P=0.774）（见表2）。不同类型的血管角化瘤治疗前后疗效的数码照片见图1、图2、图3。

表1 双波长激光治疗儿童不同类型血管角化瘤疗效

表2 双波长激光治疗儿童不同类型血管角化瘤的平均治疗次数

图1 丘疹性血管角化瘤治疗效果(a)治疗前 (b)治疗后

图3 局限性血管角化瘤治疗效果 (a)治疗前 (b)治疗后

2.2 不良反应

所有接受治疗的患儿均未涂表面麻醉剂，表明其对疼痛的良好耐受性，说明术中疼痛较轻微。在治疗过程中及治疗后未发生瘢痕。所有患者治疗后均出现紫癜，并在1 ～3 周内消失，有6.1%（2/33）的患者出现水疱，3.0%（1/33）的患者术后即刻出现渗血，按压数分钟后可止血。15.2%的患儿（5/33）出现色素改变，但在3 ～6 月内恢复。

3.讨论

血管角化瘤是良性的血管性疾病，但可伴有出血、瘙痒或疼痛等并发症，同时该病也影响美观，因此在临床上患者通常有治疗的需求。传统治疗方法包括手术切除、冷冻治疗和电凝烧灼治疗，然而这些方法均可能导致出血、皮肤萎缩和严重瘢痕，尤其当皮损面积大时，瘢痕和出血的风险更高[4]。目前有多种激光成功治疗血管角化瘤的报道，如氩激光、脉冲染料(PDL)、掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)、掺铒钇铝石榴石(Er:YAG)激光、磷酸钛钾激光（KTP）、铜蒸气激光和二氧化碳激光等，激光已成为血管角化瘤无法手术时的重要替代选择。

Nguyen 等研究发现，在治疗血管角化瘤的所有激光中，PDL和Nd:YAG 激光研究最多[3]。PDL 是治疗血管性病变最常用的激光治疗方法之一[5]，目前有585nm 和595nm 两种波长，能选择性作用于靶血管的血红蛋白又同时不损害邻近的皮肤结构[6]。研究发现，PDL 能不同程度改善血管角化瘤，减轻出血和瘙痒的症状[7]。在各类研究中，PDL 的能量从6.5J/cm2到15J/cm2不等，光斑大小为5 ～10mm，脉宽为0.45 ～500ms。治疗次数从1 到9 次不等，视皮损的严重程度和数目而定。治疗的时间间隔从3到12 周不等[4]。Su 等采用能量12 ～13.5J/cm2，光斑7mm，脉宽10ms 的PDL 对50 例Mibelli 血管角化瘤患者后治疗发现，其中80%的患者有明显改善，其中皮损大小、颜色及患者性别对疗效并无影响[8]。PDL 也被用于治疗难治的Fordyce 型血管角化瘤，且没有永久性副作用[9]。尽管PDL 相对安全，但仍有局限性，因其波长短，穿透深度有限，研究发现，治疗血管角化瘤与PDL 治疗银屑病类似，对于角化程度严重的皮损疗效欠佳[10]，并且通常需要多次治疗。而Nd:YAG 激光的波长更长，穿透较深，能有效地将能量传递至较深的病变组织，但单用Nd:YAG激光会增加瘢痕发生的风险[4]。Ibrahim 比较了PDL 和长脉宽Nd：YAG 激光治疗Fordyce 血管角化瘤，结果显示Nd：YAG 激光疗效更佳[9]。因此，学者们尝试联合PDL 及Nd：YAG 两种激光治疗血管角化瘤。Pfirrmann 等对比了Nd：YAG 激光、PDL 联合Nd：YAG 激光治疗1 例位于下肢的丘疹性血管角化瘤患者，发现联合治疗疗效优于单独PDL治疗[11]。Zeng等利用双波长(595nm PDL/Nd:YAG)激光治疗Mibelli 血管角化瘤，发现对于角化过度的皮损，需要提高Nd:YAG 的能量才能达到治疗效果，但也相应的增加了严重的肿痛和结痂等副作用[12]。国内学者对于PDL 治疗血管角化瘤的疗效报道不一，左亚刚等报道585nm PDL 治疗1次的有效率为54.55%[13]，谢军等用595nm PDL 治疗血管角化瘤有效率为100%[14]。在本次采用585nm PDL/1064nm Nd:YAG 这一双波长激光治疗血管角化瘤的效果和副作用，结果显示57.6%的患儿达到了良好的治疗效果，同时副作用较轻微，没有明显的全身和长期副作用发生。

目前大多数血管角化瘤的研究对象为成人患者，而在儿童中，血管角化瘤的类型构成可能与成人有所差别[15]，因此疗效可能与成人有差异。并且临床上观察到儿童丘疹性及肢端性血管角化瘤的治疗效果优于局限性血管角化瘤。本次Cynergy 双波长激光治疗33 例儿童血管角化瘤得出，总显效率为57.6%。此外，对双波长激光治疗血管角化瘤平均治疗次数，儿童需多次治疗（平均约3 ～6 次）才可能达到比较好的临床疗效。对副作用的观察中发现，585 nm PDL/1064 nm Nd: YAG 双波长激光治疗后无一例出现瘢痕。常见的副作用有紫癜、色素改变、水疱、出血，但均能缓解。

总之，585 nm PDL/1064 nm Nd: YAG 双波长激光治疗儿童血管角化瘤是一种安全有效的治疗方法，由于缺乏该病的治疗指南和专家共识，还需要进行更多的研究来建立治疗原则和优化激光治疗参数。同时，多种激光器联合治疗也是很有前景的治疗方法。