术前糖化血红蛋白对髂骨块植骨融合术治疗单节段脊柱结核疗效的影响

黄帅 李志钢 吴恒 吴钒 吴华珍

（湖北省中西医结合医院骨科 湖北 武汉 430015）

脊柱结核多为肺结核肺外并发症之一，患者病程长及多伴有免疫力低下，诊断时往往伴随骨质严重破坏，极大降低患者疗效并严重影响生存质量，随着人口老龄化脊柱结核发生率呈升高趋势，对脊柱结核患者应积极治疗以降低其致残致畸率[1-2]。脊柱结核患者好发于高龄免疫力低下患者，患者多伴随血糖异常（糖尿病、糖耐量受损或胰岛素抵抗），可能对脊柱结核患者疗效存在影响[3]。糖化血红蛋白（HbA1c）可反应机体长期的血糖稳定及波动，较空腹血糖更能反应机体的糖代谢及胰岛素敏感性[4]。本研究探讨术前HbA1c 对髂骨块植骨融合术治疗单节段脊柱结核疗效的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2013 年1 月—2017 年12 月湖北省中西医结合医院骨科诊治的80 例行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者，均符合以下标准：（1）经临床症状体征、脊柱影像学检查（CT 或MRI）确诊为单节段脊柱结核；（2）腰椎穿刺活检或术后病理组织学找结核抗酸杆菌（+）；（3）无其他部分骨关节疾病，无心脑肺血管疾病等手术禁忌症，排除多节段性脊柱结核及既往脊柱手术史；（4）患者及家属知情并同意本研究，签署知情同意书。根据患者术前糖化血红蛋白分为≤6.5%组（低HbA1c 组）和＞6.5%组（高HbA1c 组），每组研究对象均纳入40 例患者，在性别、年龄、病程及病变部位的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核一般资料对比

1.2 手术方法

高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核患者均行髂骨块植骨融合术治疗，取仰卧位，全麻成功后常规消毒铺巾，作脊柱后路切口，明确定位结核节段后分离相应区域软组织，向前分离至椎板及关节突，椎板打开后开窗减压，清除病变椎间盘等坏死软组织和骨组织，取所需尺寸的三面均为皮质骨的髂骨块植入，完成椎间加压固定，C 臂机下确认椎弓根螺钉、植入骨位置及椎体间撑开角度满意。术后患者常规行康复训练及利福平、异烟肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四联抗结核治疗。

1.3 研究指标及方法

高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核患者均观察检测以下指标：（1）常规指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、植骨融合时间和Cobb 角度；（2）术后并发症包括伤口感染、伤口延迟愈合及结核药物相关并发症等；（3）腰痛疼痛程度采用VAS 评分评估，神经功能采用日本骨科学会JOA 评分。

1.4 统计学方法

采用Sigmaplot 11.5 进行统计学分析。高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核患者观察研究指标的计量资料采用t检验对比。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 常规指标对比

高HbA1c 组行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者手术时间、术中出血量、住院时间和植骨融合时间均显著高于低HbA1c 组患者（分别2.6±0.4h vs 2.3±0.2h、356.2±18.9m L v s 317.6±12.4m L、13.7±2.1d v s 9.8±1.5d 和9.1±1.6m vs 8.4±1.2m，均P＜0.05），具体结果见表2。

表2 高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核患者常规指标对比（±s）

表2 高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核患者常规指标对比（±s）

植骨融合时间（m）高HbA1c 组 40 2.6±0.4 356.2±18.9 13.7±2.1 9.1±1.6低HbA1c 组 40 2.3±0.2 317.6±12.4 9.8±1.5 8.4±1.2 t - 4.243 10.801 9.558 2.214 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.029组别 n 手术时间（h）术中出血量（mL）住院时间（d）

2.2 并发症对比

高HbA1c 组行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者伤口愈合延迟、伤口感染、伤口窦道和结核药物相关并发症等发生率均显著高于低HbA1c组患者（χ2=均2.355、3.108、2.937和3.466，均P＜0.05），具体结果见表3。

表3 高HbA1c 组和低HbA1c 组单节段脊柱结核患者并发症对比[n（%）]

2.3 疗效对比

高HbA1c 组行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者术前的Cobb 角度、VAS 评分及JOA 评分均无统计学差异，治疗后两组患者Cobb 角度和VAS 评分均显著降低，JOA 评分显著升高，高HbA1c 组行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者手术后Cobb 角度和VAS 评分显著高于低HbA1c 组患者（分别t=2.631 和3.254，均P＜0.05），JOA 评分显著低于低HbA1c组患者（t=3.149，均P＜0.05），具体结果见表4。

表4 两组患者手术前、手术后Cobb 角度、VAS 评分及JOA 评分对比（±s）

表4 两组患者手术前、手术后Cobb 角度、VAS 评分及JOA 评分对比（±s）

组别 Cobb 角度（°） VAS 评分（分） JOA 评分（分）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后高HbA1c 组19.1±2.4 12.4±1.8 7.6±0.6 3.2±0.5 19.7±1.5 23.3±2.2低HbA1c 组19.2±2.6 11.5±1.2 7.5±0.7 2.9±0.3 19.8±1.4 25.1±2.5 t 0.179 2.631 0.686 3.254 0.308 3.419 P 0.859 0.013 0.495 0.002 0.759 0.001

3.讨论

脊柱结核多发于免疫力低下的老年人，椎体骨质破坏多累及脊髓并导致脊髓压迫截瘫，脊柱结核因其致残致畸率极高而极大影响患者预后，脊柱结核患者应积极抗结核治疗的同时行外科手术干预以改善其预后[5-6]。目前老年患者脊柱结核发生率呈逐年上升趋势，且老年患者多伴有糖尿病及糖尿病前期表现，加上老年患者机体自身修复功能下降，故其疾病表现及预后与低龄患者显著不同，呈预后差、病程长及预后差等特点，临床诊疗中对老年脊柱结核患者应行个性化治疗[7-8]，脊柱结核患者多伴有糖尿病及胰岛素抵抗等表现，对这些患者应积极调控血糖以提高疗效及降低并发症发生率[9]。HbA1c 与血糖浓度密切相关，可反映长期血糖波动，在临床应用中较空腹血糖更具有临床价值，临床中多根据术前HbA1c以评估手术风险并调控血糖以降低并发症发生率[10]。本研究中，检测行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者HbA1c 发现高达50%患者存在HbA1c 异常，表明脊柱结核患者存在较大比例的血糖异常。

目前临床上对存在血糖升高的择期骨科手术手术患者针对性调整血糖以改善患者预后并降低并发症发生率[11-12]。本研究探讨术前H b A1c 对髂骨块植骨融合术治疗单节段脊柱结核疗效的影响，发现高H b A1c 组行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者手术时间、术中出血量、住院时间和植骨融合时间均显著高于低H b A1c 组患者（分别2.6±0.4h v s 2.3±0.2h、356.2±18.9m L v s 317.6±12.4m L、13.7±2.1d vs 9.8±1.5d 和9.1±1.6m vs 8.4±1.2m，均P＜0.05）。高H b A1c 组行髂骨块植骨融合术治疗的单节段脊柱结核患者伤口愈合延迟、伤口感染、伤口窦道和结核药物相关并发症等发生率均显著高于低H b A1c 组患者（分别χ2=2.355、3.108、2.937 和3.466，均P＜0.05）。高HbA1c 组患者手术后Cobb 角度和VAS 评分显著高于低HbA1c组患者（分别t=2.631 和3.254，均P＜0.05），J O A 评分显著低于低H b A1c 组患者（t=3.149，均P＜0.05），这些证据表明存在H b A1c 异常的单节段脊柱结核患者手术疗效及远期预后均显著差于H b A1c 正常患者，术中术后并发症发生率均显著升高。

综上所述，术前HbA1c 与髂骨块植骨融合术治疗单节段脊柱结核患者疗效及并发症显著相关，建议临床上对非急诊手术的单节段脊柱结核患者术前应密切监测HbA1c，对HbA1c 异常患者应积极调控血糖以降低HbA1c，同时术后应密切监测HbA1c 并调控血糖以改善单节段脊柱结核患者远期疗效。