PRP、HA 及曲安奈德关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎疗效对比分析

陈森荣 林勇 叶前驱 钟文连 李强

（1 广东医科大学附属第三医院骨科 广东 佛山 528318）

（2 湖南省怀化市中医院关节外科 湖南 怀化 418000）

膝关节骨性关节炎（OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。随着社会人口的老龄化，该病的发病率日益上升，如何有效治疗骨性关节炎成为必须关注的课题。目前治疗OA 包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗又包括非甾体类消炎镇痛药、软骨保护剂、中医中药、关节内注射治疗、物理治疗以及心理治疗等。虽然治疗方法众多，但因关节软骨本身再生修复能力弱，效果欠佳[1]。近年来，PRP 关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎目前在临床运用中日益广泛[2]。本研究主要通过比较分析PRP、HA、曲安奈德关节腔内注射治疗膝骨性关节炎的临床疗效，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取轻到中度膝骨性关节炎患者120 例，分为PRP 组、HA 组、曲安奈德组，每组各40 例，其中PRP 组男性7 例，女性33 例，平均年龄54.83岁；HA组男性5例，女性35例，平均年龄62.08岁；曲安奈德组男性3 例，女性37 例，平均年龄64.43 岁。

1.1 纳入排除标准

（1）符合美国风湿病协会修订的《膝关节骨关节炎分类标准》[3]；（2） Kellgren-Lawrence（KL）分级Ⅰ～Ⅲ级[4]。排除标准：（1）合并类风湿性关节炎、痛风、明显关节畸形；糖尿病、血液病、严重心血管疾病、感染；既往服用过抗凝剂、免疫抑制剂以及5d 内服用过非甾体抗炎药；（2）血红蛋白＜110g/L、血小板＜1.5×109/L；（3）孕妇、哺乳期妇女。

1.3 PRP 制备

抽取周围静脉血20mL 分别注入两个15mL 含1mL 血液保存液的BD 无菌离心管中（每管10mL 静脉血），摇匀避免凝聚。以转速1100r/min 离心10min，离心半径为13.5cm，每管吸取红细胞层上方的白细胞和血浆层约5mL，获得的白细胞和血浆混合后再次离心，转速2200r/min 离心10min，离心半径为13.5cm，吸取白细胞层及其上方血浆3mL 为自体PRP。

1.4 方法

入选病例根据注射药物不同，将患者通过随机数字表法分为PRP 组、HA 组、曲安奈德组，每组各40 例。本实验通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。患膝关节局部严格消毒后，HA 组治疗方案：2mL HA 钠+4mL 5%利多卡因关节腔注射；PRP 组：3mL 自体PRP+4ml 5%利多卡因关节腔注射；曲安奈德组：曲安奈德20mg+4ml 5%利多卡因关节腔注射。注射后被动活动膝关节，告知患者膝关节注射后1 周内不上楼和下蹲，其他活动不受限。三组治疗周期均为每周注射1 次，共3 次。治疗期间如疼痛可口服非甾体消炎镇痛药物。

1.5 评价疗效

（1）美国西部Ontario 与McMaster 大学骨关节炎指（Western Ontario andMcMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）：WOMAC 评分标准分为疼痛、僵硬、进行日常生活的难度进行评价，分数越高，膝关节功能越差。膝关节注射后1、3、6 个月进行随访评价。

1.6 统计学方法

所有的数据资料均采用SPSS19.0（SPSS 公司，芝加哥，美国）进行统计处理分析，正态计量资料（年龄，身体质量指数， VAS 评分，WOMAC 评分）用±s 描述，行t检验，计数资料（年龄，性别，不良反应发生，随访期间接受手术的例数及次数）用（%）描述，行卡方检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

所有患者均经过6 个月的随访，治疗前3 组的疼痛与功能评分无显著差异（F=0.155，P＞0.05），治疗期间患者未出现有关节红肿热痛等炎症表现。治疗后3 组治疗后与治疗前的评分有差异，治疗后1个月，三组的WOMAC 评分无显著差异（F=0.679P＞0.05），治疗后3个月，PRP以及HA组评分优于曲安奈德组（两两比较组间P＜0.05），治疗后6 个月，PRP 组效果优于其他两组（F=9.142，P＜0.05），见表。

3.讨论

膝骨性关节炎以软骨缺失、软骨下骨重建、骨赘形成和滑液的炎症反应为主要的病理生理改变[5]。早期临床表现为关节及周围组织肿痛、僵硬，随着病情的进展，逐渐导致关节功能障碍，严重影响生活质量。调查显示，2010 年全球骨关节炎致残率2.2%，同年致残的人数超过170 万人，给社会、家庭和个人带来了严重的危害[6-7]。HA 由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料，为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，对关节起到营养以及保护的作用。HA 治疗骨关节炎已被临床证实对缓解膝痛症状、提高膝关节活动度有一定的效果[8]。然而由于缺乏循证支持特别是远期疗效不确切，最新的AAOS 膝骨关节炎诊疗指南不推荐使用透明质酸，推荐等级为强烈推荐[9]。曲安奈德作为为长效人工合成的糖皮质激素，具有强而持久的抗炎作用。其作用机理为抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放；抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应。本研究提示关节内注射曲安奈德治疗后1 个月内效果佳，但随着时间退役，特别是治疗6 个月后效果明显不如其他两组。McAlindon等研究显示对于有症状的膝骨关节炎患者，与生理盐水相比，关节腔内注射曲安奈德2 年造成软骨体积损失明显，膝关节疼痛无明显差异，以上研究不支持对有症状的膝骨关节炎患者进行这种治疗[10]。有研究者联合使用曲安奈德与透明质酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎其近远期疗效要优于单用透明质酸[11]。PRP 作为一种新的治疗方案，可由患者自体外周血中获得，无免疫排斥反应，且含有高浓度的生长因子，生长因子已经被证明对软骨细胞增殖和细胞外基质合成具有促进作用[12-13]。而且，最近研究显示PRP 促进软骨细胞再生的同时，能在一定程度上抑制滑膜的无细菌性炎症[14-15]。越来越多的动物实验以及临床研究提示其良好的疗效[16-18]。本研究中显示PRP 治疗后1 个月、3个月WOMAC 评分与透明质酸相当，治疗后6 个月WOMAC 评分要优于其他两组，提示其良好的中远期疗效，但由于缺乏大样本的长期的临床随访研究，亦缺乏进一步分子生物学或MRI 影像学上直接支持，故仍需进一步研究探讨。

表 三组膝OA 患者治疗前后不同时间点的WOMAC 评分比较（±s）

表 三组膝OA 患者治疗前后不同时间点的WOMAC 评分比较（±s）

注：与PRP 组比较，aP ＜0.05；与HA 组比较，bP ＜0.05；与曲安奈德组比较，cP ＜0.05。

组别 例数（例） 治疗前 治疗后1 个月 治疗后3 个月 治疗后6 个月 t P PRP 组 40 45.88 ±14.15 24.45±11.06 22.40 ±10.79 22.50 ±10.55 36.92 0.000 HA 组 40 47.33 ±17.24 24.30 ±9.61 23.40±11.37c 28.98 ±13.56ac 84.28 0.000曲安奈德组 40 47.83±17.28 21.98±11.21 27.48 ±8.99a 35.45 ±16.00ab 26.08 0.000 t-0.155 0.679 2.656 9.142 - -P-0.857 0.509 0.074 0.000 - -