维持性血液透析患者高敏C 反应蛋白与其死亡关系探讨

张彩虹 吴海波 姚少峰 孙本贵

（1 合肥市第二人民医院＜安徽医科大学附属第四医院＞肾病学科 安徽 合肥 230000）

（2 中国科技大学附属第一医院心脏外科 安徽 合肥 230000）

维持性血液透析是终末期肾病重要治疗方法之一。虽然近年来患者生活质量及长期生存率不断提高，但患者的死亡风险仍较大[1]。本前瞻性队列研究旨在探讨血清Hs-CRP 与MHD 患者死亡的相关性。为临床上延长MHD 患者透析时间，减少死亡率，提高其生活质量提供了理论依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

合肥市第二人民医院透析中心2010 年1 月1 日—2016 年12 月1 日期间MHD 患者，随访时间2017 年1 月1 日—2019 年1月1 日。纳入标准：（1）年龄大于18 岁；（2）透析龄大于3个月；（3）每周透析3 次，每次4h。（4）透析通路均为动静脉内瘘。排除标准：（1）随访资料不完整；（2）有严重感染、急性感染；（3）3 个月内急性心肌梗塞、心力衰竭；（4）活动性肝病、自身免疫性疾病；（5）严重胃肠道疾病及恶性肿瘤患者。所有患者接受本中心德国贝朗血液透析机治疗，均采用碳酸氢盐透析液，透析用水符合美国医疗仪器促进协会标准，透析血流量200 ～250ml/min，透析液流量500ml/min。

1.2 检测方法

采取患者晨起空腹静脉血3ml，离心后分离血浆于冷存。分别采用免疫比浊法测定 Hs-CRP 水平。血清全段甲状旁腺激素通过使用化学发光免疫测定法测定。所有其他生化参数使用自动分析仪按标准实验室程序均获得。

1.3 统计学方法

本研究中计数资料以百分率或构成比表示，三组计数资料之间及两两比较采用卡方检验；满足正态分布的连续性计量资料用±s 表示，三组独立样本之间的计量资料比较采用方差分析，方差不齐或非正态分布资料之间比较采用非参数检验或者秩和检；采用Kaplan-Meier 法计算累计生存率并绘制生存曲线，以Log-rank 检验进行显著性检验；采用Cox 回归分析MHD 患者死亡的危险因素。P＜0.05 视为差异有统计学意义。所有数据均采用SPSS17.0 软件进行统计分析。

2.结果

2.1 一般资料

本研究共纳入MHD195 例，年龄（58.05±14.14）岁。患者透析龄（38.19±32.12）月，糖尿病肾病占48 人，119 人尚且有残余肾功能，血红蛋白（83.16±20.64）g/L，谷丙转氨酶（20.01±11.96）IU/L，谷草转氨酶（19.98±11.62）IU/L，白蛋白（36.42±5.58）g/L，血钙（2.22±0.29）mmol/L，血磷(1.83±0.65)mmol/L，甲状旁腺激素(248.97±325.73)pg/mL，肌酐（11.89±6.68）mg/dL。所有患者Hs-CRP（11.65±25.44）mg/dL；低水平组H1（＜0.75 mg/dL）共65例，Hs-CRP（0.34±0.19）mg/dL；中水平组H2（0.75 ≤Hs-CRP ≤5.23）mg/dL 共65 例，Hs-CRP（2.43±1.33）mg/dL；高水平组H3（Hs-CRP ＞5.23 mg/dL）共65 例，Hs-CRP（32.18±36.27）mg/dL。

2.2 临床终点事件

2 年随访期间，9 例死亡，9 例转为腹膜透析的患者和7 例患者接受肾移植，20 例感染，84 例发生心血管事件。卡方检验提示，高水平组与低水平组死亡差异有统计学意义。在高水平组感染病例达39 例，而中水平组及低水平组分别为27 例和18例；高水平组感染率显著高于中水平组和低水平组。Kaplan-Meier 生存分析表明，以首次透析为起点，以死亡作为终点事件，3 组患者的累积生存率差异有统计学意义（Log-rank 检验χ2=104.5，P＜0.0001），高Hs-CRP 组生存率较低，见图。

图 以MHD死亡为终点事件，高、中、低Hs-CRP组的生存曲线（Kaplan-Meier分析）

2.3 危险因素分析

以患者死亡为因变量，以Hs-CRP、性别、年龄、透析龄、糖尿病肾病、残余肾功能、血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素、肌酐、感染、心血管事件作为自变量，纳入多因素COX 回归模型，Hs-CRP 水平越高，存在糖尿病肾病，血清白蛋白水平越低，以及心血管事件的发生为死亡率的独立预测因子，见表。

表 维持血液透析患者死亡影响因素的多因素Cox 回归分析结果

3.讨论

Hs-CRP 是一种非糖基化的聚合蛋白，机体急性感染期血清水平迅速升高，检测水平不受患者的个体差异、机体状态和治疗药物等因素影响[2]，本文证实越高Hs-CRP 水平，血清白蛋白越低。本文血清白蛋白和Hs-CRP 均是预测死亡独立危险因素。

本研究是一项前瞻性队列研究，样本量偏小。Hs-CRP 与MHD 患者的高死亡率相关，而该研究仅招募了普遍存在的患者，并且由于审查偏倚可能低估了Hs-CRP 对死亡率的影响[3]。其得出的结论有待前瞻性大规模临床研究予以证实。