1 型糖尿病合并骨质疏松的夏科氏关节病1 例报道并文献复习

刘通 戴晨琳

（天津医科大学总医院内分泌代谢病科 天津 300052）

夏科氏关节病为神经营养障碍性关节病，又被称为Charcot关节病。在合并有多种危险因素的糖尿病神经病变患者中，其发病率为0.8%～7.5%，且易漏诊。延误诊断将导致正常组织结构破坏、继发破溃、骨髓炎甚至截肢的发生，给患者及家庭带来巨大的痛苦及经济负担。

骨质疏松症是一种以骨量减低和骨组织微细结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。糖尿病可以通过多种途径影响骨代谢，而降糖药物对骨代谢也有一定的影响。1 型糖尿病是一种自身免疫性疾病，T1DM 患者常表现为骨皮质变薄、骨形成降低、骨矿化减慢，骨密度和骨矿含量减少。

临床中对糖尿病夏科氏关节病报道较少，而同时合并骨质疏松的1 型糖尿病夏科氏关节病较为罕见。现将我院收治的这一特殊病例报道如下，并进行相关回顾。

1.病例简介

患者女性，26 岁，因“多饮、多尿、多食15 年余，反复右足骨折2 年3 次”入院。患者15 年前无明显诱因出现多饮、多尿、多食等症状，于外院就诊，测血糖28mmol/L、经检查诊断为“1型糖尿病”，应用诺和灵30R 降糖，约20 ～30IU/日，测空腹血糖8 ～10mmol/L，无生活方式干预，反复发生酮症，1 ～2 次/年。12 年前始联合应用二甲双胍、阿卡波糖治疗，血糖控制尚可，10 年前自行停用口服降糖药物，应用诺和灵30R 治疗，用量40 ～75IU/日，血糖控制差。4 年前因血糖控制不佳，调整降糖方案为诺和灵R 早14IU、午20IU、晚14IU 餐前及甘精胰岛素12IU 睡前皮下注射，空腹及餐后血糖均17 ～20mmol/L，无低血糖。2 天前就诊于我科门诊，查尿酮体2+，未治疗，次日复查尿酮体阴性。自发病来，无视物模糊，有四肢麻木、口渴、多尿。

2 年余前无明显诱因出现右足趾肿胀，无皮肤破损，于外院查右足平片示：右足拇趾近节骨折、部分伴骨痂形成，右足第2 趾骨近节骨折。考虑为“右足趾骨折”，因血糖明显升高未进一步手术治疗，卧床休息2 月后复查右足平片：右足第1、2 趾骨近节、第3 跖骨头骨折伴骨痂形成，未进一步诊治。1 年余前因走路滑倒后，就诊于外院，诊断为“右足第1、2 趾近节趾骨骨折，右足第3 跖骨骨头骨折”，未行关节复位、手术等治疗，卧床休息3 月，骨密度Z 值：腰椎1-4：-1.1，股骨颈：-2.4，全髋：-1.7，予维生素D3 1000IU qd 口服。半年前因行走时不慎扭伤右足，出现右足踝肿胀，无疼痛，于外院就诊，右足平片示：右足跟骨头骨质不规整。未行复位、手术治疗，卧床休息3 月余后，复查右足平片：右距骨陈旧骨折不愈合，右踝周围多发游离骨片影，右足第2 跖骨陈旧骨折（见图1、图2）。血钙 2.50mmol/L，血磷 1.59mmol/L，碱性磷酸酶 116U/L。本次以“糖尿病、反复骨折待查”入院。平素素食为主，几乎无摄入蛋、奶类食物，便秘，排便1 次/2 ～3日，体重近2 年增加15kg。

图1 右足X 线

图2 右足X 线

查体：体型偏胖，身高163cm，体重78kg，BMI 29.36kg/m2。有牙龈肿胀，齿列缺损。右足踝部关节肿胀，无压痛（见图3、图4）。双侧足背动脉搏动可触及，稍减弱，右侧为著。双下肢触觉、压力觉均减退，平面至小腿中部，双下肢温度觉减退，平面至大腿。双下肢位置觉正常存在。

图3 双足外观

图4 右足外观

入院后辅助检查：碱性磷酸酶108U/L，血钙2.26mmol/L，血磷1.55mmol/L。糖耐量试验：空腹葡萄糖24.7mmol/L，2 小时葡萄糖31.18mmol/L；空腹胰岛素8.9mU/L，2 小时胰岛素5.8mU/L；空腹C 肽＜0.01ng/ml，2 小时C 肽＜0.01ng/ml。糖化血红蛋白 12.0%。糖尿病自身抗体：胰岛细胞抗体（-），谷氨酸脱羧酶抗体（+）。骨标三项：血清骨钙素16.85ng/ml，I 型胶原羧基端片段0.39ng/ml，总I 型前胶原羧基端肽131.80ng/ml。

眼底照相：糖尿病视网膜病变，陈旧性小出血点，左眼小片状渗出。肌电图：1.神经传导速度：左胫神经、左腓神经运动波幅明显减低，运动传导速度明显减慢，运动潜伏期延长；左胫神经、左腓浅神经传导未能检出确切波形；2.F 波，左胫神经F 波潜伏期延长，检出率下降，可见轴突反射。双手、腰椎、骨盆、胫腓骨X 片：双手腕骨质疏松，骨端为著；双手骨质增生伴软组织肿胀；考虑胸12椎体压缩性骨折，腰椎轻度骨质增生；骨盆插入部轻度骨质增生；右腓骨远端及胫骨远端骨质欠规整，右小腿及踝部软组织肿胀。

入院后予制动、控制血糖、营养神经、补钙、补充维生素D 等治疗，症状缓解后出院。

2.讨论

1 型糖尿病的重要发病原因是机体内存在可识别胰岛自身抗原分子的特异性T 细胞。胰岛素与成骨细胞表面的胰岛素受体相结合，可促进骨细胞增殖，抑制腺苷酸环化酶活性。另外，胰岛素缺乏可影响肾脏1-α 羟化酶活性，使活性维生素D 合成减少，钙、镁吸收减少，反馈性刺激PTH 分泌，导致破骨细胞活性增加[1]。1 型糖尿病骨病变主要包括：青少年糖尿病患者青春期骨骼纵向生长受影响；成年人骨密度减低，骨质疏松的危险性增加；骨折危险性增加；骨愈合和再生能力下降。

夏科氏足由1868 年法国神经病学家Charcot 首次详细描述。其临床特征以复杂神经病变引起的骨折及修复为特点。夏科氏关节病的病因复杂，目前考虑为存在神经血管病变[2]。糖尿病合并复杂神经病变的患肢血管通常对温度改变所引起的扩张或收缩不再敏感[3]，但夏科氏关节病患肢血管仍受温度影响。自主神经病变导致患足局部血流增加是该病发生的可能原因之一。血流量增加，活动引发炎症状态，在降钙素基因相关肽(CGRP)、一氧化氮（NO）及P 物质(Substance P)的参与下[4-5]，导致如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）以及RANK-L 的释放增加，引起骨重吸收增加，骨转换异常，最终导致继发性骨强度下降[5]。在骨组织构成方面，患病部位的骨组织存在明显的炎症浸润以及骨小梁的异构[6]。

国外报道1 型糖尿病夏科氏关节病的发病率与2 型糖尿病患者相当[7]，也有报道表明前者的发病率更高些。1 型糖尿病血糖控制差及糖尿病饮食不规范的年轻患者，尤其是女性患者，该病更为常见，本例患者即是。夏科氏关节病早期无痛或微痛，伴局部肿胀、热感，易被漏诊和误诊，而延误诊治将导致发生截肢的风险增加5 倍，同时致死率明显升高[8]。

目前，尚缺乏对该病特异性的生化指标及实验室检查，主要根据临床表现及影像学形态变化进行诊断。临床症状、MRI、放射线及组织学变化是评估病情进展的重要依据，然而临床工作中上述方面的全面评估尚不完善。疾病早期诊断有赖于对疾病的充分理解、针对性查体以及全面的鉴别诊断[9]，而这些方面的缺陷也增加了早期诊断的困难。

夏科氏关节病根据临床症状可分为急性期及慢性期。依据X 线平片表现和生理学阶段分为4 期（前期、进展期、融合期、重构期）。前期X 线骨质无或轻微异常，仅有关节肿胀、红斑、皮温升高、感觉减退、深反射消失，常无痛感。进展期特点为软组织严重肿胀，骨与软骨的骨折、断裂以及不同程度的关节半脱位。融合期的特点是软组织肿胀减轻、骨痂增殖和骨折愈合固定。而骨性的关节强直和增生肥大则是重构期的典型表现[10]。

夏科氏关节病主要采取保守治疗。内科治疗的目的是足部减压、治疗骨疾病和预防骨折的发生。减压是治疗急性夏科氏病最重要的措施，能有效控制炎症的加剧，进而减缓甚至防止畸形的进展[11]。针对骨质情况，双膦酸盐及降钙素可能起到一定效果，但目前尚缺乏药理学方面的获益[12]。该病的复发率极高，大约在15%～30%左右。并且在发病的前3 年，大约21%的患者健侧也会出现该病[9]。未来夏科氏疾病的主要治疗方向将逐渐围绕在疾病发生的分子机制甚至基因水平。精准的治疗方案，将使夏科氏关节病的治疗不仅只局限于对症处理，更可以从病因学、形态学等多方面着手治疗疾病，预防畸形甚至截肢的发生。

对糖尿病夏科氏关节病的认识不足，且容易反复、治疗复杂，导致了该病极易漏诊、误诊和治疗困难。增强医护的专业知识，加强宣传，使高危人群提高风险意识，出现类似症状及时就医，尽可能做到早发现、早治疗极为重要。成功的诊断及治疗有赖于对疾病的充分认识及全面个体化的有效方案，一旦确诊，对患肢的精细保护将有效避免疾病进展，并减少患者及社会的经济负担。