冠状动脉心肌桥的诊疗现状与研究进展

黄薇

天津市北辰医院心内科 (天津 300400)

在正常情况下，人体冠状动脉心肌桥主干、分支主要走向于心外膜深面或脂肪组织。但在冠状动脉发育期间，浅层心肌很可能对冠状动脉或其某个分支与阶段造成覆盖，从而改变冠状动脉的走向，导致冠状动脉被心肌覆盖后形成心肌桥。在很长的一段时间里，心肌桥被认为是良性解剖变异。但近年的研究发现，心肌桥可引发严重的心血管不良事件，如心肌缺血、心律失常等，逐渐引起了社会各界的高度关注[1]。因此，临床应及时明确冠状动脉心肌桥患者的病情，并采取相应的措施缓解患者的临床症状，以促进疾病的良好转归。

1 冠状动脉心肌桥的解剖特点及生理改变

目前，临床上尚未完全明确冠状动脉心肌桥的发生机制，仅能肯定其是一种先天性的解剖结构异常，以左冠状动脉左前降支为解剖部位，常见于左前降支中段与左冠状动脉开口4 cm之间的部位。据相关研究报道，左冠状动脉心肌桥的发生与胚胎期血管发育位置异常相关[2]。孟岩[3]的研究结果显示，右冠状动脉心肌桥厚度为0.13～3.15 mm，长度则为5～30 mm。心肌桥可分为纵深性、表浅性两种性质，前者占比75.26%，较为常见。多数患者心肌桥为单一发生，仅有少部分患者在同一个或不同的血管中发生超过2个心肌桥。多个心肌桥可发生于不同冠状动脉不同分支或同一个冠状动脉中。

据国外研究报道，心肌桥近端血管内皮功能受损后可增加动脉粥样硬化的发生风险，且近端血管内压力在持续升高的情况下易出现血流紊乱，与高剪切力引发动脉粥样硬化[4]。若心肌桥得不到相应的处理，可为近端血管粥样硬化的发生创造便利条件，并增加急性冠状动脉综合征的发生风险。

2 冠状动脉心肌桥患者的临床症状

心肌桥的临床症状相对复杂，甚至不具备特异性。部分患者无显著临床症状；部分患者在情绪激动、运动的情况下，心肌缺血的表现可随之加重，引发室性心动过速、急性冠状动脉综合征与心绞痛等严重并发症，甚至发生心源性猝死；部分患者则在夜间休息时伴有心肌缺血的表现。不同患者的临床表现具有差异性，其中以劳力型心绞痛与不典型胸痛为常见的症状，并且在服用硝酸甘油后往往难以缓解，因此，临床上认为冠状动脉受压程度是决定心肌桥患者临床表现的因素之一。叶康等[5]研究结果显示，在患者出现胸痛、胸闷等心绞痛症状时，说明心肌桥压迫性狭窄程度已超过40%。冠心病、心肌病等器质性心脏病均有可能并发心肌桥，使患者的临床表现更为复杂。心肌桥好发于男性人群中，且心肌桥尸解检出率(85%)高于冠状动脉造影检出率(16%)。

3 冠状动脉心肌桥患者的临床治疗

3.1 药物治疗

药物治疗是症状严重的心肌桥患者的首选治疗方式。治疗药物主要包括钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂，主要通过降低肌内压与体循环内压，减轻心肌桥段血管受到的压迫，进而缓解冠状动脉灌注与临床症状。罗巍和周海依[6]的研究结果显示，心肌桥患者持续应用β受体阻滞剂治疗6个月，胸痛与胸闷症状得以缓解，并且缺血缓解效果显著。但需要注意的是，存在β受体阻滞剂禁忌证的患者或冠状动脉痉挛的患者，应用钙通道阻滞剂治疗。虽然在冠状动脉造影时发现心肌桥患者服用硝酸盐制剂后可产生“挤奶效应”，但硝酸盐制剂在部分患者中仍可取得理想的效果，考虑可能是应用硝酸盐制剂治疗后患者的前负荷得到减轻，进而缓解了血管痉挛症状。此外，联合应用抗血小板药物可减少血栓的形成。

3.2 冠状动脉内支架置入术

持续性心绞痛患者在应用β受体阻滞剂治疗效果不显著时，可选用冠状动脉内支架置入术。该术式可减轻甚至全面缓解患者的临床症状，促使冠状动脉血液流速与冠状动脉内压力恢复至正常水平。需要注意的是，虽然冠状动脉支架置入术的近期疗效理想，但无法保证患者的远期疗效，且术后可能发生支架狭窄或闭塞的现象。有研究结果显示，心肌桥患者行支架治疗7周后，发生支架内在狭窄的概率为46%[7]。此外，有学者发现，支架置入术较药物治疗更易诱发严重心绞痛[8]。由此可见，冠状动脉内支架置入术在缓解心肌桥患者严重心绞痛症状方面的近期疗效欠佳，临床需根据患者的实际情况谨慎使用。

3.3 冠状动脉旁路移植术

心肌桥患者在接受药物治疗后，若症状未得到缓解，且Nobel分级收缩期狭窄程度超过75%，明确存在心肌缺血的表现，建议考虑行冠状动脉旁路移植术。尤其是患者出现如下情况时，需要尽快接受冠状动脉旁路移植术治疗：(1)经冠状动脉内支架置入术治疗后仍伴有顽固性心绞痛；(2)冠状动脉近端狭窄且斑块不稳定；(3)心肌桥紧密粘连于壁血管。有研究表明，心肌桥患者应用冠状动脉旁路移植术治疗可取得理想的近期及远期疗效[9]。肖泽周等[10]研究指出，冠状动脉旁路移植术在术中于胸骨下做一小切口，通过连续硬膜外麻醉完成手术，可避免全身麻醉给患者造成的伤害，利于加快术后恢复速度。此外，冠状动脉前降支心肌桥患者行冠状动脉旁路移植术治疗，可避免传统手术导致患者心脏停跳引发的缺血再灌注损伤，能减轻患者术中的痛苦，减少相关并发症的发生[11]。由此可见，冠状动脉旁路移植术治疗心肌桥患者的疗效更好。

3.4 心肌桥切开松解术

心肌桥切开松解术适用于治疗冠状动脉浅肌桥患者，即心肌桥短且薄的患者应用该介入手术治疗后，可基于本质上解除患者心肌受到的压迫，且大部分患者治疗后胸痛症状会随之消失。但值得注意的是，心肌桥切开松解术具有较大的治疗风险，究其原因，主要是无法预知心肌桥内患者冠状动脉的走向，必要情况下过度切开患者心室壁，可能会引发右室穿孔进而导致室壁瘤形成，且术后瘢痕组织可在一定程度上加重局部压迫，故需要医护人员结合实际情况为患者进行选择。

4 冠状动脉心肌桥治疗方式的选择

心肌桥患者的临床症状往往决定了其治疗方式，考虑到冠状动脉心肌桥患者的临床症状相对复杂，因此临床上需结合患者的实际情况选择治疗方式[12]。对于临床症状严重的患者需及时进行治疗，而伴有轻微症状或无症状的患者则无需治疗。冠状动脉旁路移植术适用于治疗心肌桥过长、过厚的患者；若患者心肌桥较短、较薄，未粘连于壁冠状动脉，可进行心肌桥切开松解术治疗；若患者行心肌桥切开松解术治疗后，疗效不理想，可在此基础上予以冠状动脉旁路移植术治疗。此外，在选用心肌桥切开松解术治疗时，临床医护人员需依据患者的心肌桥情况决定是在体外循环还是非体外循环下展开手术。非体外循环手术适用于心肌桥短、薄可在跳动下完成治疗的患者，若患者不满足这一条件，则需行体外循环手术治疗。

综上所述，冠状动脉心肌桥属于器质性病变，目前临床主张药物治疗，若药物治疗后难以取得理想的疗效，可结合实际情况决定是否行介入手术与外科手术治疗。但需要注意的是，介入治疗的远期疗效目前尚未得到有效保证，需在今后加大研究与实践力度，以拓宽心肌桥患者的临床治疗方式。