联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术矫正先天性中重度上睑下垂术后疗效的Meta 分析

费蒙辉，艾 江，牛梓晗，马少林

(新疆医科大学第一附属医院 整形外科，新疆 乌鲁木齐，830000)

上睑下垂是由于上眼睑下移，当患者直立位睁眼平视时上睑缘低于正常位置。先天性上睑下垂可以是单发或双侧的，单侧的比双侧的更为常见，是一种常染色体遗传疾病。主要发病原因是由于上眼睑的提肌或者控制提肌的面部神经先天性发育不足致肌力低于正常人的水平，使上睑不能抬高至正常水平。根据患者上眼睑的下垂量，一般大于4mm时，则上眼睑覆盖的瞳孔面积大于1/2或边缘反射距离(marginal reflex distance-1，MRD-1) ＜1.5mm即可认为是重度上睑下垂，重度上睑下垂会对患者的眼睛外观、功能以及心理产生很大的影响。目前临床用于重度上睑下垂治疗的手术方式主要有上睑提肌缩短术、提肌缩短联合睑板部分切除、CFS悬吊术以及额肌瓣悬挂等手术方式。本文中主要是将近年来应用较多的联合筋膜鞘悬吊术（CFS）与经典的额肌瓣悬吊术两种矫正方式治疗中重度上睑下垂的疗效进行Meta分析，希望能提供一些参考给中重度上睑下垂的手术方案选择。

1 资料和方法

1.1 检索文献

本研究的撰写是严格遵守Prisma声明的要求[1]，在INPLASY PROTOCOL官网上注册，doi:10.37766/inplasy2020.5.0046。主要检索了中英文数据库，中文数据库有万方、维普、中国知网和中国生物医学。英文数据库有Cochrane图书馆、PUBMED和Web of Science网站等。时间为自数据库建库以来至2020年5月各数据库所收录的文摘。中文检索库中使用的关键词为“上睑下垂”、“额肌瓣悬吊术”、“联合筋膜鞘悬吊术”。“blepharoptosis”、“conjoint fascial sheath”、“combined fascia sheath”、“frontalis muscle”、“frontalis suspension”是英文的关键词。其中：(("Blepharoptosis"[Mesh]) OR (((((("Blepharoptosis")OR ("Blepharoptoses")) OR ("Ptosis,Eyelid")) OR ("Eyelid Ptoses")) OR ("Eyelid Ptosis")) OR ("Ptoses,Eyelid"))) AND(((("frontalis muscle") OR ("frontal muscle")) OR (("combined fascia sheath") OR ("conjoint fascial sheath"))) OR (“frontalis suspension”))是PUBMED中的具体检索式。

1.2 纳入与排除的标准

⑴本研究设计为病例对照研究，比较筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术治疗先天性中重度上睑下垂的疗效。⑵联合筋膜鞘悬吊术矫正是观察组，额肌瓣悬吊术矫正是对照组所采用的手术方式。⑶根据手术疗效及文献中的数据选取分析指标为手术矫正率、术后并发症发生率和术后6个月上睑退缩量。（4）判定疗效的标准：上眼睑位于角膜上缘以下1～2mm处认为是矫正。上眼睑超过角膜上缘则过度矫正。如果上眼睑低于角膜上缘≥2mm，则矫正不足。排除标准：⑴重复的文献。⑵样本资料说明不清楚或不符合分析指标的文献。⑶研究设计存在方法学缺陷、使用的统计方法不正确或质量差的病例研究。

1.3 文章的筛选和质量评估

由两人根据事先确定的纳入和排除标准对初步纳入的文章进行独立的筛选、分析指标的提取和比较，如有争议，则由有关专家讨论或咨询解决办法，以协助管理，确保资料的提取前后一致。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对最终纳入的文章进行质量评分，分为三大类，共由八个条目组成，包括研究对象选择的研究、可比性研究、暴露评估或结果评估，使用了对文章质量进行半定量评估的星级系统原则，分为4、2、3颗星三大块，满分为9颗星，最低0颗星。

1.4 数据统计方法

对结局指标进行分析采用的是Revman 5.3和Stata14.0软件。术后矫正率、并发症发生率为二分类变量，使用比值比（OR）及其 95%可信区间（CI）进行分析比较；采用WMD或SMD及其95%可信区间（CI）对术后6个月上睑回退量进行比较,如果效应指标P＜0.05，则认为两组之间的差异有统计学意义，否则差异无意义。采用I2值来检验异质性，当I2＜50%时，认为各研究间无明显异质性；当I2大于50%时，认为明显异质性存在于各研究间。发表偏倚的检测，根据主观观察分析资料所绘制出的漏斗图，判断是否对称，进行直观的判断，如有争议则在Stata14.0中进行Egger's test，当测算出P＞0.05则说明无明显发表偏倚，P＜0.05则表示存在一定的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献

在所有数据库中根据设计好的关键词和检索式一共获得了860篇文献报告，应用EndNote查重后删除重复的345篇文献，阅读标题和摘要后不符合先前制订的纳入标准的495篇文章被删除，最终总共20篇文献被初步纳入。通过进一步全文评价，严格遵照本研究所采取的纳入排除标准，最终纳入文献为11[2-12]篇文献，包含587例患者。纳入文献特征见表1。

2.2 矫正率、并发症率和术后6 个月上睑回退量的Meta 分析结果

2.2.1 矫正率有11 篇[2-12]文章统计了矫正率，观察组381 眼，对照组379 眼。在Review Manager5.3 中录入收集的两组数据，计算出I2=40%，认为两组之间有一定的异质性，但I2＜50，应用固定效应模型进行两组间的数据合并。应用去除单项研究法检测异质性有无改变，当去除郭燕[7]的研究数据时I2 明显降低，查阅该研究发现研究对象均年龄较小，考虑年龄对两种手术方式的矫正率存在一定影响。Meta 分析并发症发生率的森林图结果表明：如图1，两组术后并发症发生率的OR值为2.94(95%CI:1.94,4.47)，观察组术后矫正率明显高于对照组，统计学差异明显（P＜0.00001）。

2.2.2 并发症有10 篇[2-3、5-12]文章统计了并发症发生情况，观察组354 眼，对照组353 眼。在Review Manager 5.3 中录入收集的两组数据，计算出I2=0，认为两组之间没有异质性，不需分析异质性的来源，应用固定效应模型进行两组间的数据合并。Meta 分析并发症发生率的森林图结果表明：如图2，两组术后并发症发生率的OR值为0.17 (95%CI:0.11,0.27)，对照组术后并发症发生率明显高于研究组，统计学差异明显（P＜0.001）。

图1 术后矫正率森林图

图2 并发症发生率森林图

图3 上睑回退量森林图

2.2.3 上睑回退量有5 篇文章统计了术后上睑回退情况，观察组148眼，对照组145眼。在Review Manager 5.3 中录入收集的两组连续变量，计算出I2=0，认为两组之间没有异质性，不需分析异质性的来源，应用固定效应模型进行两组间的数据合并。Meta 分析上睑回退量的森林图结果表明：如图3，两组术后6 个月上睑回退量的WMD值为-0.5(95%CI:-0.53,-0.47)，对照组术后上睑回退量明显高于研究组，统计学差异明显（P＜0.001）。

2.3 发表偏倚

如图4，主观方面观察所纳入11篇文章制作的漏斗图，该图的对称性良好，即认为无明显的发表偏倚。Egger's test检验结果表明，矫正率、并发症发生率和术后6个月上睑回退情况的P值分别是 0.001，0.155，0.008，表明纳入的文献存在一定的发表偏倚。

图4 并发症发生率的漏斗图

3 讨 论

CFS又称上穹窿Check韧带、肌间横韧带等。最早是由Whitnall将上直肌和提上睑肌之间的一块致密组织定义为联合筋膜鞘即CFS。2002年，Holmstrom第一次报道了使用CFS治疗上睑下垂的文章，认为该术式可以有效的治疗上睑下垂。后来，国内外许多学者报道，在矫正重度上睑下垂方面CFS悬吊技术具有良好的治疗效果。额肌悬吊术是治疗提肌功能较差的重度上睑下垂的常用方法，额肌瓣是连带神经与血供的有活力的组织瓣使得术后提睑功能可靠持久，该术式衍生出不同的额肌瓣形状可有矩形、叉形、扇形、梯形或弧形等，均取得较好的手术效果[13]。但是该术式的局限性在于：手术过程较复杂、分离范围广、创伤较大、易出血及损伤附近的神经血管和眉部毛囊，且额肌与上睑提肌运动方向不同，使原有的提上睑运动曲线改变，导致术后上睑的形体不自然以及闭合不全导致的暴露性角膜炎、上睑迟滞等并发症发生率偏高。

通过本次的Meta 分析表明，在先天性中重度上睑下垂的矫正中，CFS悬吊术术后患者的整体正矫率高于额肌瓣悬吊术后，且同时上睑的回缩量和术后相关并发症（如暴露性角膜炎、上睑迟滞等）要相对而言低一些。分析原因：⑴ CFS悬吊术相较额肌瓣悬吊术而言手术创伤小，有效预防肌瓣悬吊术对面部神经和血管造成的损害，并且减少上睑延迟和角膜炎等并发症。⑵ CFS是眼球周围的环状筋膜样结构，它不仅存在于提肌和上直肌之间，而且四个眼外直肌都有自己的Check韧带系统，并与两个斜肌相关联，因此固定于此的眼睑可以随着这些肌肉的收缩而移动。有研究人员在CFS的组织学研究中指出，CFS组织中富含弹性纤维和胶原纤维而没有肌肉细胞，因此可以用作良好的悬吊物支撑。因此可以认为该术式兼备静态悬吊和动态悬吊的特点[14,15]，且CFS悬吊术对眼部解剖结构的改变小，从而使得上睑的生理活动和外观更自然。⑶ CFS悬吊术术后复发率相对较低，尤其适合中重度上睑下垂和上脸提肌发育差及肌力较差者，可重复操作，如果第一次手术失败，可进行二次修复，修复难度不大。由本文Meta分析可见，在中重度先天性上睑下垂的手术中，使用CFS悬吊术和额肌瓣悬吊术都可以获得满意的效果，但CFS悬吊术更安全，并且会发生较少的术后并发症。且术后6个月上眼睑的回退量少于额肌瓣悬吊术，术后矫正率也要优于额肌瓣悬吊术。但是CFS此结构位于上直肌和提上睑肌之间，位置较深显露困难，通常要求外科医生熟悉上眼睑的解剖结构[16,17]。并且CFS与上直肌相连，术中应充分游离，缝合时避免触碰到上直肌组织，以免术后造成眼球上转功能障碍[18]。

本研究选取的的样本较多,共有患者587例，纳入文献11篇，得出的结论相对可靠，但还存在一定的不足：⑴由于纳入文献结果指标有所不同，本研究仅对术后矫正率、并发症发生率以及上睑回退量三项指标进行了比较，且术后6个月上睑回退量这一指标仅包括了5篇文章，因此基于此次研究所纳入文献的疗效指标的Meta分析来比较两种术式的优略仍有一定的不足之处。⑵由于东方人面部生理结构独特与欧美人有差异，目前相关临床研究病例数有限，仍需要大量真实可靠的临床RCT研究来证明这一术式是否优于传统的额肌瓣悬吊术[14]。国外符合本次Meta分析标准的文献很少，本研究纳入的人群局限于亚洲人群，所以该结论难以比较其他欧美国家的人群利用这两种手术方式矫正先天性中重度上睑下垂的疗效。⑶由于临床伦理的限制，尚无关于对比两种术式的RCT研究，文献中的证据水平不高，而且有一定的发表偏倚，由此可能会影响到最后结论。