D-J管长期植入联合输尿管软镜钬激光治疗妊娠合并输尿管结石的有效性及安全性研究

2020-08-21 08:52:38 中国现代医生 2020年18期

单永玮 姚家喜 杨发英 牛世杰

[摘要] 目的 探討妊娠期合并输尿管结石患者急诊泌尿外科腔内技术处理的安全性和有效性。 方法 选取河西学院附属张掖人民医院泌尿外科2016年3月~2017年3月收治的26例妊娠期合并输尿管结石患者,止痛药物无效后行D-J管长期植入术,观察等待至妊娠期或哺乳期结束,对仍有结石患者采用输尿管软镜联合钬激光碎石。观察比较治疗前后临床症状、尿常规和影像学检查改变,及患者结石和妊娠结局。 结果 26例患者经治疗后,肾绞痛、发热等症状完全消失。留置双J管至分娩后,20例未见结石残留。所有患者未发生先兆流产或早产等,无输尿管穿孔及其他并发症。1例在留置双J管后出现排尿后腰部不适,3 d后自行缓解。术后肉眼血尿1例,6 d后血尿症状改善。26例均顺利生产,婴儿健康。 结论 D-J管长期植入联合后期钬激光碎石治疗妊娠合并尿路结石安全、有效。

[关键词] 输尿管结石;妊娠;钬激光;输尿管软镜

[中图分类号] R699          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)18-0059-04

A study of the effectiveness and safety of long-term implantation of D-J tube combined with flexible ureteroscope holmium laser in the treatment of pregnancy complicated with ureteral calculi

SHAN Yongwei1, 2, 3, 4   YAO Jiaxi1, 2, 3, 4   YANG Faying1, 2, 3, 4   NIU Shijie1, 2, 3, 4

1.Department of Urology, Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University, Zhangye   734000, China; 2.Clinical Medical College, Hexi University, Zhangye   734000, China; 3.Institute of Urology, Hexi University, Zhangye   734000, China; 4.Medical Quality Control Center of Urology of Zhangye in Gansu Province, Zhangye   734000, China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of endourological treatment in emergency urology for patients with ureteral calculi during pregnancy. Methods From March 2016 to March 2017, twenty-six patients with ureteral calculi during pregnancy admitted to the Department of Urology of Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University underwent long-term implantation of D-J tube after the analgesic drugs were ineffective. Through observation and waiting, the patients who still had calculi until the end of pregnancy or lactation were treated with flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy. The changes of clinical symptoms, urine routine and imaging examination results before and after treatment as well as the patients' calculi and pregnancy outcomes were observed and compared. Results After treatment, the symptoms of renal colic and fever, etc. disappeared completely in the twenty-six patients. No calculi remained in twenty cases after double J tube indwelling until delivery. All the patients had no threatened abortion or premature delivery, and no ureteral perforation or other complications. One patient suffered waist discomfort after urination after the indwelling of double J tube, and the symptom was automatically relieved after 3 d. 1 case of postoperative gross hematuria and 6 d improved hematuria symptoms. All the twenty-six patients were successfully delivered of healthy babies. Conclusion Long-term implantation of D-J tube combined with later holmium laser lithotripsy is safe and effective in the treatment of pregnancy complicated with lithangiuria.

[Key words] Ureteral calculi; Pregnancy; Holmium laser; Flexible ureteroscope

妊娠合并泌尿系统结石是临床上比较常见的急症,患者起病急,痛苦大,是造成妊娠期妇女尿路感染、肾绞痛最常见的原因,发病率约1/200~1/2500[1]。近年来随着人们生活方式的改变,肾结石患病率大幅度提高,其发病率也逐年上升[2-3]。妊娠期泌尿系统结石可引起尿路梗阻,诱发孕妇尿源性脓毒血症[4],致胎儿流产或畸型,对母亲和胎儿均构成威胁,且任何治疗对母胎都有潜在的风险[5]。

目前对妊娠合并泌尿系统结石常见的治疗方案主要是通过解痉止痛药物缓解疼痛,促进结石排出或手术处理结石解除梗阻。药物治疗虽然可在短期内缓解疼痛,但后期疼痛仍会再次发作,伴随相应生理变化将增加整个妊娠期孕妇及胎儿风险[6],且不合理用药对胎儿有潜在致畸可能。而通过手术治疗,麻醉会增加妊娠期胎儿自发流产及低体重风险[7]。因此,正确处理妊娠合并泌尿系统结石的治疗,特别是经药物干预后疼痛不能得到完全缓解的患者治疗显得尤为重要。以减轻孕妇疼痛,保证胎儿健康为目的,2016年3月~2017年3月本院泌尿外科团队采用D-J管长期植入联合后期钬激光碎石治疗妊娠合并输尿管结石患者26例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河西学院附属张掖人民医院泌尿外科2016年3月~2017年3月收治的26例妊娠期合并输尿管结石患者,年龄18~42岁,平均29岁;体重指数19.1~25.6 kg/m2;妊娠12~30周出现肾绞痛,平均22周;结石直径5~13 mm,平均7 mm;结石位于左侧12例,右侧13例,双侧结石1例;结石位于肾盂输尿管管交界处9例,输尿管上段12例,中段5例;26例患者均伴有血尿症状,超声下均可见患侧肾盂积水;17例患者白细胞、中性粒细胞升高;3例患者伴有发热。本组26例患者均因突发肾绞痛就诊,且疼痛连续发作超过18 h。手术均由同一术者完成。

纳入标准:超声明确诊断妊娠期妇女;肾绞痛发作期并超声确诊泌尿系统结石引起肾盂积水者;经药物保守治疗无效者;产后符合输尿管软镜碎石手术指征且无手术禁忌证者;能耐受并接受长期留置D-J管(超过6个月以上),配合随访,愿意后续治疗在本科室完成者。排除标准:患有糖尿病、心血管病等基础性疾病者;孤立肾、重复肾、多囊肾等先天性疾病者;膀胱结石者、合并尿道或输尿管狭窄、患侧肾畸形以及合并憩室或占位病变等;合并恶性肿瘤或其他存在麻醉禁忌证的疾病者。

1.2 方法

1.2.1 仪器及耗材  本研究术中采用0.035英寸蓝白斑马导丝(美国Cook公司),F12~14和F10~12输尿管鞘(美国Cook公司),URF-V电子输尿管软镜(日本Olympus公司),钬激光碎石机(瑞柯恩)。

1.2.2 治疗方法  所有患者入院后均采用三阶段治疗方案。妊娠患者入院后首先均采用药物缓解疼痛,然后对经药物治疗疼痛无缓解的患者行经尿道膀胱镜下D-J管植入术,以缓解疼痛并促进结石排出。最后,患者产后来院复查,若结石排出则行经膀胱镜下取出D-J管,如未排出则行输尿管软镜下钬激光碎石术。

一期药物治疗。所有妊娠合并输尿管结石患者入院后均行泌尿系统彩超、尿常规检查,并给予解痉止痛对症治疗,常用药物为黄体酮20 mg肌肉注射,山莨菪碱20 mg肌肉注射,间苯三酚120 mg加入5%葡萄糖250 mL静点,必要时部分患者給予盐酸哌替啶50 mg肌肉注射,合并感染患者给予青霉素类抗生素治疗。

二期D-J管置入。对于一期药物治疗后肾绞痛再次发作的26例患者行膀胱镜下患侧5~7 F D-J管置入,以利肾盂引流。具体手术方法如下:术前与患者沟通后未予以任何麻醉。术中给予心电监护观察,在膀胱镜下找到患侧输尿管管口,先置入斑马导丝,顺利通过后导入F6输尿管支架管。如导丝软头无法通过结石梗阻处,可来回推送斑马导丝试着松动结石,避免暴力形成假道甚至输尿管穿孔。顺利留置斑马导丝后,在膀胱镜下见患侧输尿管内有浑浊液体喷出。最后,通过彩超确定D-J管位置是否准确。手术时间﹤20 min,术中无出血,术后住院1 d,26例患者植入D-J管后肾绞痛均不同程度缓解。1例在留置双J管后出现排尿后腰部不适,3 d后自行缓解。其中1例出现肉眼血尿,经治疗6 d后血尿症状改善。考虑到孕期手术碎石治疗有增加胎儿及哺乳期幼儿发育异常的风险,故留置D-J管后观察,等待患者妊娠或哺乳期结束后再进行三期碎石处理。

三期腔内碎石手术治疗。患者产后复诊时行泌尿系平片(KUB)加腹部CT平扫检查。其中,20例未见结石残留,常规行膀胱镜下D-J管取出术;6例可见肾盂内结石及D-J管附壁结石,术前进行常规尿培养,结果均显示为大肠埃希氏菌感染,选用敏感抗生素,门诊治疗一周后查尿常规,尿白细胞数在100个/μL以下,行输尿管软镜联合钬激光碎石术。术后继续使用敏感抗生素治疗3 d,并严密观察生命体征变化。术后1 d拔除导尿管,复查血常规及腹平片。留置双J管一月,以支撑、引流、帮助排石,并有利于输尿管黏膜修复。1个月后复诊行泌尿系平片及彩超,发现无结石残留或残留结石<4 mm,拔出双J管完成整个治疗过程。

1.3 观察指标

观察和记录肾绞痛发作时妊娠患者尿常规白细胞数。彩超记录结石大小及部位,是否有肾积水形成。肾绞痛患侧在膀胱镜下D-J管植入操作时间。患者疼痛是否缓解。D-J管植入后尿常规白细胞计数及患者是否出现发热。患者产后至哺乳结束后复诊行泌尿系平片及彩超检查明确结石是否残留或结石部位及结石增长程度。输尿管软镜钬激光碎石后结石清除率。

2结果

2.1 D-J管植入术前后比较

本研究26例患者均为一期门诊药物保守治疗疼痛缓解后再次发作的输尿管结石合并妊娠患者。经一期药物解痉止痛无明显疗效后,二期在膀胱镜下行D-J管植入治疗,单侧操作时间不超过12 min。操作期间患者均未给予任何麻醉止痛药物,均能耐受操作引起的不适感。植入后患者疼痛症状均得到有效缓解。术后1月复查结果显示,本组26例患者留置D-J管期间均未发生寒战高热、恶心或呕吐症状。彩超显示D-J管位置良好,肾积水较前明显减轻,查尿常规均可见潜血及白细胞,均有排尿终末期疼痛症状,考虑可能是D-J管末端刺激膀胱引起膀胱挛缩。建议患者多饮水、多排尿后,患者膀胱挛缩症状均有所缓解,尿白细胞计数2~3 d内下降<100。19例患者随访至完成妊娠期或哺乳期结束有不同程度的尿频、尿急、少量血尿症状,多饮水后均可缓解。

2.2 结石结局

至随访结束,26例患者中顺利排石者达20例。其中16例患者生产前,超声或CT检查发现结石排出,4例产后一个月超声或CT检查发现结石已排出。在膀胱镜下拔除D-J管结束治疗。6例患者可见肾盂内结石及双J管附壁结石。三期行输尿管软镜下钬激光碎石术。术后1个月复查泌尿系平片证实清石率为100%。

2.3 妊娠结局

所有患者均未出现先兆流产。26例患者均足月分娩,其中剖宫产7例,自然分娩19例,胎儿健康。本组26例胎儿随访3个月~1年,未发现畸形及恶性肿瘤。

3 讨论

在怀孕期间,泌尿系统经历一系列解剖及生理变化,可能导致许多症状和病理条件影响母亲和胎儿微环境[8-9],使得妊娠合并输尿管结石的治疗更加复杂和困难。因此,必须让泌尿科医生了解最佳治疗方式,以便为妊娠患者提供特殊处理对策。

妊娠合并泌尿系统结石的发病机理是复杂的。女性泌尿系统在妊娠期会发生解剖结构、内分泌和生理功能的改变[10]。妊娠期子宫增大压迫肾盂及输尿管形成肾盂积水出现梗阻。妊娠期孕激素升高也会导致输尿管平滑肌舒张,输尿管蠕动减缓导致肾盂积水。妊娠期肾小球滤过滤生理性增加50%,尿中钠、钙、尿酸成分增加。妊娠期高钙尿症会使得妊娠期尿液pH值升高,在碱性尿中高钙尿有利于形成磷酸钙结石。结石引起输尿管梗阻会造成肾绞痛。结石完全嵌顿后形成的肾盂积水如不能缓解容易继发感染。严重者可形成肾盂脓肿,造成部分患者不得不终止妊娠。肾绞痛也可反复发作,诱发子宫收缩导致流产或早产。妊娠合并泌尿系统结石母体的生理变化,如肾盂积水,使泌尿科医生很难依靠传统的临床症状来诊断妊娠期泌尿系统结石[11]。计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)能显示扩张的集合系统明确梗阻部位。CT对妊娠结石诊断率高达99%[12],但有辐射暴露致畸的风险[13]。磁共振成像(MRI)没有辐射性,可以作为一种手段,但由于在高信号的尿液中结石呈低信号,因此较小的结石很难发现[14]。而且钆增强磁共振成像可能造成广泛副作用,包括新生儿死亡[15]。超声检查对结石的敏感性高、无创、母婴安全、可反复检查的特点使其成为妊娠合并泌尿系统结石症诊断的首选。昝星有等[16]总结141例输尿管结石患者中,超声发现116例,阳性率为82.3%。本研究的超声检查为26例(88.4%),敏感性高。

妊娠合并泌尿系统结石应首选保守治疗。治疗方式包括药物解痉止痛和排石治疗。药物止痛治疗可短期解除痉挛性疼痛,但结石是否排出不明确。排石治疗过程中使用的α-1肾上腺素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂会使输尿管平滑肌松弛,促进结石的自发排出[17]。但妊娠期激素分泌异常会使孕妇输尿管生理性增宽,使药物治疗无效。有研究表明用促排药物组与未用促排药物组自发结石通过率并没有差异,如坦洛辛和硝苯地平等药物[18],所以,也有学者认为保守治疗的成功率被高估了[19]。

对反复泌尿系统梗阻引起妊娠期肾绞痛经保守治疗无效时,应及时行外科处理,但妊娠期这一特殊生理過程要求避免选择创伤较大的外科治疗方法。目前常用的外科治疗方法主要有:经皮肾镜穿刺造瘘术、输尿管镜下碎石和D-J管植入。经皮肾镜穿刺造瘘术对输尿管痉挛性疼痛无明显改善,有穿刺出血、细菌定植、造瘘管异位、梗阻、导管脱落等风险,一般不作为妊娠合并泌尿系结石治疗的首选。只有在患者因结石梗阻引起败血症或存在输尿管腔内操作禁忌时作为选择方案。输尿管镜下气压弹道碎石和钬激光碎石目前被认为妊娠期最安全有效的碎石手段。但因术前缺少患者的CT和X线等影像学资料,对肾脏解剖结构不能充分了解,造成手术中存在不可预见因素,如孤立肾、肾重复畸形。而且碎石过程中一旦发生输尿管穿孔、逆行感染、结石进入肾脏等并发症,会增加后期处理难度。因此,早期留置D-J管解除梗阻缓解疼痛,待产后择期治疗成为一种安全有效的治疗选择。

对妊娠合并输尿管结石患者早期外科干预植入D-J管可以早期解除梗阻从而缓解肾绞痛,降低引起肾继发损害及感染风险,减少甚至不用药,降低母体对药物的摄入,减弱药物的不良作用对胎儿发育的影响,降低孕妇早产或流产风险,待妊娠或哺乳期结束后行影像学检查明确解剖结构、结石部位,有针对性制定诊疗计划进行排石。本组患者在D-J管植入后门诊随访观察发现均安全度过孕产期及哺乳期。哺乳期的观察等待治疗避免了产后哺乳期用药造成乳汁内药物残留,降低了幼儿进食残留药物的母乳后发育不良的风险。

本组26例患者在无麻醉状态下行经膀胱镜下患侧D-J管植入,患者均疼痛缓解。对6例结石未排出的患者,全麻下行镜下拔出D-J管并同期行输尿管软镜钬激光碎石。拔管中发现D-J管附壁结石脱落于肾盂及输尿管内。由于软镜具有可弯曲性,可以在肾盂内自由弯曲,找到隐藏在各个肾盏内的结石。因此,输尿管软镜钬激光碎石对输尿管上段结石及肾盂肾盏内结石处理有明显优势。

一般双J管建议留置时间以4~6周为宜[20],但由于妊娠期间留置双J管的时间可能较长,因此选择材料优质的双J管尤为重要,因为材料优质的双J管放置3个月也很少出现由于钙质沉积而导致的拔管困难[21]。本组中有3例妊娠患者D-J管带管超过3个月,拔管时发现D-J管附壁的结石可脱套状脱离D-J管,残留于输尿管内,故操作过程中未出现D-J管拔管困难。应用光纤引导钬激光粉碎结石过程中可见结石松散并容易击碎冲出,清石率达100%。本研究的不足之处在于样本量较少、随访时间较短,其疗效还需进一步的长期随访和对照研究加以证明。

总之,妊娠合并输尿管结石患者在治疗中要兼顾孕妇及胎儿。在这特殊的生理过程中,如何在治疗中安全有效的缓解肾绞痛、解除梗阻的同时,对避免或较少用药干预胎儿发育提出了苛刻的要求。目前对早期膀胱镜下留置D-J管可有效的缓解疼痛、解除梗阻的报道越来越多[22],但留置D-J管时将结石推入肾盂后如何处理均未提出有效建议。本组在妊娠早期留置D-J管,妊娠或哺乳结束后再行输尿管软镜钬激光碎石,解决了结石进入肾盂后输尿管硬镜无法处理的尴尬局面,达到了对妊娠患者整个生理过程干预最小、治疗效果满意的目的。

综上所述,对输尿管结石引起妊娠期肾绞痛经保守治疗无效时,通过早期留置D-J管,妊娠或哺乳期后行输尿管软镜钬激光碎石的治疗方案为妊娠合并泌尿系结石患者提供了一种安全、可靠、痛苦最小、妊娠干预最小的有效治疗方案,值得临床推广。

[参考文献]

[1] Charalambous Stavros,Fotas Asterios,Rizk DEE. Urolithiasis in pregnancy[J]. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction,2009,20(9):1133-1136.

[2] Wang W,Fan J,Huang G,et al. Prevalence of kidney stones in mainland China:A systematic review[J]. Scientific Reports,2017,7:41630.

[3] Semins Michelle Jo,Matlaga Brian R. Management of urolithiasis in pregnancy[J]. International Journal of Women's Health,2013,5:599-604

[4] Cheriachan D,Arianayagam M,Rashid P. Symptomatic urinary stone disease in pregnancy[J]. Obstetric Anesthesia Digest,2008,48(1):34-39.

[5] Srirangam SJ,Hickerton B,Van Cleynenbreugel B. Management of urinary calculi in pregnancy:A review[J]. Journal of Endourology,2008,22(5):867-876.

[6] Hernandez N,Pais VM. Diagnostic and management considerations for nephrolithiasis in the gravid patient[J]. Clinical Nephrology,2015,85 (2016)(2):70-76.

[7] 黃霞,王怡,胡喆. 孕早期麻醉药物的暴露对胎儿的影响[J]. 医学理论与实践,2017(11):1589-1591.

[8] 张道新,王文营,李钧,等. 孕妇结石的治疗现状[J]. 国际外科杂志,2018,45(9):577-580.

[9] Fiadjoe P,Kannan K,Rane A. Maternal urological problems in pregnancy[J]. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology,2010,152(1):13-17.

[10] 宋灵敏,周逢海,常德辉,等. 妊娠期泌尿系结石的诊治研究进展[J]. 中国医师杂志,2014,(4):571-573.

[11] Biyani CS,Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. I:Pathophysiology,fetal considerations and diagnosis[J]. Bju International,2002,89(8):811-818.

[12] Michael Hamm,Egbert Kn?觟pfle,Susanne Wartenberg,et al. Low dose unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of acute flank pain[J]. Journal of Urology,2002,167(4):1687-1691.

[13] Chen MM,Coakley FV,Kaimal A,et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation[J]. Obstetrics & Gynecology,2008,112(2,Part 1):333-340.

[14] 陈文政,孙颖浩. 妊娠期尿路结石的处理[J]. 中华泌尿外科杂志,2007,28(7):496-498.

[15] Ray Joel G,Vermeulen Marian J,Bharatha Aditya,et al. Association between MRI exposure during pregnancy and fetal and childhood outcomes[J]. JAMA,2016,316(9):952-961.

[16] 昝星有,周卫平,蒋雪琴,等. 超声检查对伴肾积水的无症状性输尿管结石的临床价值[J].中国医学影像学杂志,2012, 20(5):384-385.

[17] 李超,任文彪,陈金波,等.哈乐联合荡石胶囊治疗输尿管中下段结石的临床研究[J].中国现代医学杂志,2017, 27(1):103-106.

[18] McClinton Sam,Starr Kathryn,Thomas Ruth,et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalized adults(SUSPEND),a multicentre,placebo-controlled,randomized trial of a calcium-channel blocker(nifedipine) and an α-blocker (tamsulosin):Study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2014,15(238):1745-6215.

[19] Lloyd Granville L,Lim Amy,Hamoui Nabeel,et al. The use of medical expulsive therapy during pregnancy:A worldwide perspective among experts[J]. Journal of Endourology,2016,30(3):354-358.

[20] 黎鼎荣,车斯策,钟世强. 上尿路结石术中留置双J管并发尿盐结垢与留置时间的关系[J]. 海南医学,2005,(8):103-104.

[21] 邵怀卿,赵俊峰. 妊娠合并肾绞痛的治疗体会[J]. 河南外科学志,2009,15(5):4-5.

[22] 孙敏,刘亮,南玉奎,等. 妊娠期急性肾绞痛急诊治疗18例报道[J]. 中国全科医学,2018,21(29):3636-3638.

(收稿日期:2020-04-16)