促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）对腹腔镜早期宫颈癌术后卵巢功能的保护作用

唐飞 徐娟 邵柳娟 韦伟

[摘要] 目的 觀察促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）对早期宫颈癌患者腹腔镜手术后的卵巢功能的保护作用。 方法 将金华市中心医院2016年12月～2018年5月收治的60例早期宫颈癌腹腔镜手术患者，随机分为术后使用GnRHa组和未使用GnRHa组，各30例。比较两组患者治疗前后性激素水平、卵巢体积和卵泡监测情况。 结果 手术后1个月两组卵泡刺激素（Follitropin beta，FSH）、黄体生成素（Lutropin alfa，LH）均升高，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05），抗缪勒氏管激素（Antimullerian hormone，AMH）均下降，但未使用GnRHa组更明显（P<0.05）。术后6个月未使用GnRHa组FSH、LH水平显著低于未使用GnRHa组，AMH水平显著高于未使用GnRHa组（P<0.05）;术后1个月两组卵巢体积及窦卵泡数目均有所减少，但两组之间的差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月未使用GnRHa组较使用GnRHa组卵巢体积及窦卵泡数明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜宫颈癌根治卵巢移位手术可致卵巢功能损害，AMH联合窦卵泡计数（AFC）检测能较好地评估卵巢的储备作用，GnRHa对早期宫颈癌患者卵巢移位术后的卵巢功能具有一定的保护作用。

[关键词] 促性腺激素释放激素激动剂;腹腔镜;卵巢功能;宫颈癌

[中图分类号] R713.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0078-04

Protective effect of gonadotropin-releasing hormone agonists （GnRHa） on ovarian function after laparoscopic surgery for early cervical carcinoma

TANG Fei1 XU Juan1 SHAO Liujuan1 WEI Wei2

1.Department of Gynecology， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

[Abstract] Objective To observe the protective effect of gonadotropin-releasing hormone agonists（GnRHa） on the ovarian function of the patients with early cervical carcinoma after laparoscopic surgery（LS）. Methods Sixty patients with early cervical carcinoma undergoing laparoscopic surgery admitted to Jinhua Municipal Central Hospital from December 2016 to May 2018 were randomly divided into two groups，group with GnRHa and group without GnRHa with thirty patients in each group. Those registered GnRHa after operation were taken as the treatment group， while those who were not registered GnRHa were taken as the control group. Sex hormone levels， ovarian volume and results of follicular monitoring before and after treatment were compared between the two groups. Results 1 m after operation， the follicle-stimulating hormone （FSH） and luteinizing hormone（LH） increased in both groups， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）; the anti-Mullerian hormone （AMH） decreased in both groups， but the decrease was more obvious in the group not registered GnRHa（P<0.05）. 6 m after operation， the FSH and LH levels in the group registered GnRHa were significantly lower than those in the group not registered GnRHa，and the AMH level was significantly higher than that in the group not registered GnRHa（P<0.05）. 1 m after operation， the ovarian volume and the antral follicle count （AFC） in the two groups decreased，but the differences between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.3 or 6 m after operation， the ovarian volume and the AFC in the group not registered GnRHa were significantly reduced when compared with the group registered GnRHa， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical ovarian transposition for cervical carcinoma might incur damage to ovarian function. AMH combined with AFC detection can better evaluate ovarian reserve function. GnRHa has certain protective effect on the ovarian function after ovarian transposition for the patients with early cervical carcinoma.

[Key words] Gonadotropin-releasing hormone agonists （GnRHa）; Laparoscopy; Ovarian function; Cervical carcinoma

目前，宫颈癌的发病呈现出年轻化趋势，50%以上的患者发病时尚未绝经[1]，手术是早期宫颈癌主要治疗措施之一，但手术治疗对卵巢功能有不同程度的损伤，术后患者卵巢早衰发生率上升[2]。而卵巢是女性的重要内分泌器官，卵巢功能对维持女性的生理心理学健康具有至关重要的作用，因此保留宫颈癌患者术后生育及内分泌功能、改善其术后生活质量尤为重要[3]。如何在治疗肿瘤的同时保存妇女的卵巢功能，如何减少手术对卵巢功能的影响一直是妇科肿瘤研究的热点，对此本研究通过临床随机实验来进一步观察促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）对早期宫颈癌患者术后卵巢功能的保护功能作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集金华市中心医院2016年12月～2018年5月因早期宫颈癌行腹腔镜手术后（保留单侧或双侧卵巢）术后无需放化疗的患者60例。年龄28～40岁，平均（36.3±2.8）岁;病理类型为鳞癌或腺癌;临床分期为ⅠB1期及ⅡA1期;入组鳞癌患者39例，腺癌患者21例，随机分为术后使用GnRHa组和未使用GnRHa组，每组各30例。其中使用GnRHa组平均年龄（28±2）岁;未使用GnRHa组平均年龄（29±3）岁。术中行双侧卵巢悬吊45例，单侧卵巢悬吊15例;全部患者皆先将肝肾疾病严重的患者排除，两组年龄、病种等方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄<40岁，月经规则（周期21～35 d），基础FSH<12.5 IU/L;（2）病理检查诊断确诊为宫颈癌ⅠB1～ⅡA1期宫颈癌术后患者;（3）在我院行腹腔镜宫颈癌根治及卵巢移位手术治疗且卵巢功能正常术后无须放化疗的患者[4]。

排除标准：（1）存在卵巢囊肿、单侧卵巢、既往有卵巢手术史;（2）有多囊卵巢综合征或其他内分泌疾病;（3）无糖尿病、高血压病重大基础疾病等;（4）无其他恶性肿瘤病史;（5）病理诊断为鳞癌;（6）无其他妇科感染性疾病病史，如盆腔炎等。

本研究符合医院伦理委员会的标准要求，与患者及家属签署知情同意书[4]。分期根据国际妇产科联盟（FIGO）2009年标准来进行，病理分类依据世界卫生组织（WHO）2003年子宫颈肿瘤分类法。所有病理切片均经两位以上高年资病理医师分析阅片。

1.3 手术方法

均施行腹腔镜宫颈癌根治及卵巢移位手术，患者及家属在充分了解卵巢去留的风险后签署知情同意书，保留单侧或双侧卵巢，通过医院伦理委员会批准。在肉眼和活检卵巢无异常后，采取单侧或双侧结肠旁沟卵巢侧面移位术。首先切断卵巢固有韧带，游离卵巢动静脉12～14 cm，缝合固定于结肠旁沟外侧腹壁，即腹主动脉分叉水平向上2 cm以上，观察卵巢色泽，观察卵巢血管是否出现成角或扭转，并以1～2枚钛夹固定作为标记。同时行标准的广泛全子宫切除加双侧盆（腹）腔淋巴结切除术。GnRHa组使用醋酸亮丙缓释微球颗粒（北京博恩特药业有限公司，每瓶含醋酸亮丙瑞林375 mg，国药准字H20093809），剂量为3.75 mg腹部皮下注射，使用6个周期，每28天为1个周期。首次注射在患者术后2周（患者的黃体中期至月经周期第1～5天），治疗期间不进行反向添加治疗，对照组不使用皮下注射醋酸亮丙缓释微球颗粒。

1.4 观察指标

1.4.1 标本采集  术前常规留置血液标本测定生殖激素水平（黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（Estradiol，E2）和血清抗缪勒氏管激素（AMH））及B超检查记录双侧卵巢体积大小及卵巢内直径2～10 mm的卵泡数，术后1个月、3个月和6个月分别检测，观察并比较两组患者治疗前后生殖激素变化情况（黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和血清抗缪勒氏管激素（AMH））及B超窦卵泡计数情况。

1.4.2 指标检测方法  放射免疫测定法检测血清激素，抽取静脉血经离心（2325 r/s）后取出血清，置于-80℃低温冰箱保存送检，采用双抗体夹心ELISA法检测各组血清LH、FSH、E2和AMH（上海生工生物有限公司）水平。待测样品孔加入样本40 μL，然后各加入抗E抗体10 μL、链霉亲和素-HRP 50 μL，盖上封板膜，轻轻震荡混匀，37℃温育60 min;每孔加满洗涤液洗涤重复3次;每孔加入显色剂100 μL，轻轻震荡混匀，37℃避光显色10 min;最后每孔加终止液50 μL终止反应，450 nm波长依序测量各孔的吸光度（OD值）绘制标准曲线，分别计算各组标本含量。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，均数之间比较采用t检验和近似t检验。假设检验水准定为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后激素水平变化情况比较

使用GnRHa组和未使用GnRHa组患者手术前的激素水平均正常，差异均无统计学意义（P>0.05）。手术后1个月两组FSH、LH均升高，两组之间的差异无统计学意义（P>0.05），AMH均下降，但未使用GnRHa组更明显（P<0.05），术后6个月使用GnRHa组FSH、LH水平显著低于未使用GnRHa组，AMH水平显著高于未使用GnRHa组（P<0.05）;E2水平无明显差异（表1）。

2.2 两组患者手术前后卵泡监测情况

两组患者手术前卵巢体积及窦卵泡计数差异无统计学意义（P>0.05），手术后1个月两组卵巢体积及窦卵泡数目均有所减少，但两组之间的差异无统计学意义（P>0.05），手术后3、6个月未使用GnRHa组较使用GnRHa组卵巢体积及窦卵泡数明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

子宫颈癌的发病有年轻化趋势[5-6]，手术是其主要治疗措施之一，由于治疗技术水平的提高，宫颈癌具有较高的早期诊断率[7-9]，生存率也明显提高，但对卵巢功能的损伤也增加，如果女性卵巢功能受损，卵巢内的卵泡数量就会减少，造成卵巢早衰，对女性的生育功能造成影响，严重的还会提高心血管疾病的发病率等[10-14]。所以，如何保护卵巢功能成为临床需要亟待解决的问题，保留卵巢功能正是目前宫颈癌患者和医师必须面对的问题。

2014年Chan-Yong Park等[15]研究了221例妇科恶性肿瘤术后患者（134例宫颈癌和87例卵巢癌），只有14例绝经前患者GnRHa联合化疗，化疗结束后测卵泡刺激素（FSH）平均值为15.8 IU/L，随访3.6年，13例患者出现卵巢衰竭，只有1例患者自然受孕，该实验只测量血FSH检测卵巢功能，并未测其他指标如AMH、卵巢的窦卵泡数（Antral follicle，AFC）、卵巢的体积（OV-VOL）等;由于该样本例数少，GnRHa能否对化疗患者卵巢功能的保护作用还是不明确。有研究显示，为了更能敏感地反映卵巢功能，窦卵泡计数（AFC）联合AMH检测，该敏感性达到83%，特异性为88%[16，17]，抗苗勒管激素（AMH）由早卵泡期的颗粒细胞分泌，其水平在评估卵巢功能方面具有稳定性和非周期依赖性[18]，因此本研究中联合了AMH与AFC指标来全面评估卵巢的储备作用。本研究发现手术后1个月使用GnRHa组和未使用GnRHa组FSH、LH均升高，两组之间无显著性差异，AMH下降，以未使用GnRHa组明显，术后6个月使用GnRHa组FSH、LH水平显著低于未使用GnRHa组，AMH水平显著高于未使用GnRHa组，而E2水平无明显差异;两组患者术前卵巢体积及窦卵泡计数差异无统计学意义，手术后1个月两组卵巢体积及窦卵泡数目有减少，但两组之间无显著性差异，手术后未使用GnRHa组较治疗组卵巢体积及窦卵泡明显减少，以术后3个月、6个月更加明显，两组比较差异有统计学意义，提示宫颈癌卵巢移位术后1个月卵巢功能指标FSH、LH差异不显著，而AMH差异明显，提示术后早期卵巢功能有受损，分析其原因可能系手术损伤了卵巢的血液供应，对术前卵巢功能较差的患者来说，手术进一步加速了卵巢的衰退，并有可能导致卵巢衰竭[19]，因此，子宫广泛切除术中子宫动脉卵巢支的离断可能是大部分患者术后AMH水平下降并不能恢复的原因之一，也可能与腹腔镜手术中电凝等能量器械对卵巢组织的热损伤造成术后卵巢储备功能明显下降有关，因此在腹腔镜手术中需要注意能量器械的使用，尽可能保护患者卵巢功能。

本实验也提示了AMH检测可能更早更敏感地反映卵巢功能，从侧面体现出AMH水平检测用于卵巢功能评价要优于其他传承的指标，另外使用GnRHa组使用GnRHa后，发现卵巢损伤较未使用GnRHa减轻，提示了GnRHa对受损的卵巢功能有一定的保护作用，有研究提示GnRHa激动剂作用机制[20]可能：（1）上调卵巢内的抗凋亡因子，譬如鞘氨醇磷酸酯（sphingosine-1-phosphate，S1P）;（2）保护卵巢的生殖干细胞，从而保存卵巢功能;（3）直接激活卵巢Gn-RHR，從而保护卵巢颗粒细胞，减少其凋亡。可能与其相关，但其具体作用机制需要进一步大样本的研究证实。

综上所述，本研究提示宫颈癌患者根治术后如何保护卵巢功能显得尤为重要，血清AMH水平检测具有良好的敏感性，窦卵泡计数（AFC）联合AMH检测能较好地预测患者卵巢功能，可考虑将其应用于临床，我们的临床实验使用GnRHa后提示GnRHa对早期宫颈癌术后患者的卵巢有一定的保护作用，临床上可考虑联合使用GnRHa。

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（收稿日期：2019-12-02）