麻醉下单纯肩关节松解与联合肩关节镜囊内松解治疗骨质疏松合并冻结肩患者的早期疗效比较

2020-08-21 08:52:38 中国现代医生 2020年18期

戴寿旺 骆国钢 张鸿振 郑润杰 王萧枫

[摘要] 目的 比較麻醉下单纯肩关节松解与联合关节镜下囊内松解治疗骨质疏松合并冻结肩患者的早期疗效。方法 2015年10月~2019年10月期间在温州市中西医结合医院关节外科及温州市运动医学中心,将诊断为原发性骨质疏松合并有冻结肩的36例患者进行随机分组,A组行麻醉下单纯肩关节松解,B组行麻醉下肩关节松解联合肩关节镜囊内松解。对比术前、术后1 d、术后1个月的疼痛程度(VAS)、肩关节的主、被动活动度及Constant-Murley肩关节评分(CMS),并作统计学分析。 结果 A组术后VAS[(1.16±0.83)分vs.(6.63±1.21)分],肩关节的主、被动活动度[主动:(156.58±16.16)° vs.(82.11±13.98)°;被动:(168.16±7.30)° vs.(105.79±14.27)°],CMS评分均有显著好转[(82.21±6.19)分vs.(43.79±5.86)分],差异有统计学意义(P<0.05);B组术后VAS[(1.65±0.79)分vs.(6.76±1.25)分],肩关节主、被动活动度[主动:(151.64±9.41)° vs.(86.47±13.67)°;被动:(169.12±6.67)° vs.(108.53±17.48)°],CMS评分均有显著好转[(84.47±4.72)分vs.(43.06±3.5)分],差异有统计学意义(P<0.05);但组间比较无统计学差异(P>0.05)。 结论 麻醉下单纯肩关节松解与麻醉下肩关节松解联合肩关节镜囊内松解两种治疗方式对原发性骨质疏松合并有冻结肩患者均有显著疗效,最终选用何种治疗方式应根据术者自身的经验与条件合理选择。

[关键词] 冻结肩;麻醉;关节镜;关节松解

[中图分类号] R686          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)18-0089-04

Comparison of early curative effect between shoulder arthrolysis alone and its combination with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia for frozen shoulder in osteoporosis patients

DAI Shouwang1   LUO Guogang1   ZHANG Hongzhen1   ZHENG Runjie2   WANG Xiaofeng1

1.Department of Orthopedics, Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital in Zhejiang Province, Wenzhou   325000, China; 2.Department of Orthopedics, Rui'an Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province, Rui'an   325200, China

[Abstract] Objective To compare early curative effect between shoulder arthrolysis alone and its combination with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia for frozen shoulder in osteoporosis patients. Methods From October 2015 to October 2019, 36 patients diagnosed with primary osteoporosis(PO) complicated with frozen shoulder in Department of Joint Surgery of Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital and Wenzhou Sports Medicine Center were randomly divided into two groups, with group A treated with shoulder arthrolysis alone under anesthesia and group B treated with shoulder arthrolysis under anesthesia combined with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia. The VAS scores of pain degree, active and passive activity of shoulder joint and Constant-Murley scores(CMS) were compared before operation, 1 d after operation and 1 m after operation, and the statistical analysis was made. Results After operation, group A had significant ameliorations in VAS scores[(1.16±0.83) vs.(6.63±1.21)], active and passive activity of shoulder joint[active:(156.58±16.16)° vs.(82.11±13.98)°; passive:(168.16±7.30)° vs.(105.79±14.27)°], and CMS scores[(82.21±6.19) vs.(43.79±5.86)], and the differences were statistically significant(P<0.05). After operation, group B had significant ameliorations in VAS scores[(1.65±0.79) vs.(6.76±1.25)], active and passive activity of shoulder joint [active: (151.64±9.41)° vs. (86.47±13.67)°; passive:(169.12±6.67)° vs.(108.53±17.48)°], and CMS scores[(84.47±4.72) vs. (43.06±3.5)], and the differences were statistically significant(P<0.05). However, there was no statistical difference between those of the two groups(P>0.05). Conclusion Both shoulder arthrolysis alone under anesthesia and its combination with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia have significant curative effect on the patients with PO complicated with frozen shoulder. The final choice of therapy should be made reasonably in light of the operator's experience and objective conditions.

[Key words] Frozen shoulder; Anesthesia; Arthroscope; Arthrolysis

凍结肩又称为肩凝症、肩周炎、粘连性关节囊炎,是骨伤科临床中常见的一种疾病,其所引发的肩关节疼痛和功能障碍会严重影响患者的日常生活与工作[1]。冻结肩的治疗方法很多,主要为针灸推拿、小针刀疗法、运动疗法、物理疗法、药物治疗、闭合手法松解及肩关节镜手术治疗等[2-4]。不管采用何种治疗方法,其目的都是为了尽快减轻患者疼痛及改善肩关节的活动度,从而提高患者生活质量。同时,骨质疏松症是中老年人的常见疾病,临床中经常遇到骨质疏松合并冻结肩的患者。本研究通过对比麻醉下单纯肩关节松解与麻醉下肩关节松解联合肩关节镜囊内松解治疗骨质疏松症合并冻结肩患者的手术前后疼痛程度-视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)、肩关节的主被动活动度及Constant-Murley肩关节功能评分(Constant-Murley score,CMS),并进行统计学分析,评价两种治疗方式对骨质疏松症合并冻结肩的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月~2019年10月期间在温州市中西医结合医院关节外科及温州市运动医学中心就诊被诊断为冻结肩患者。纳入标准:参考《中医病证诊断疗效标准》[5]中肩周炎的诊断标准,符合肩周炎诊断标准;年龄40~70岁;双能X线检查T<-2.5提示骨质疏松患者;能够配合治疗和临床疗效观察,均签署治疗知情同意书。排除标准:排除双侧发病者,排除合并有感染性疾病、凝血功能障碍性疾病、严重骨质疏松等不能耐受治疗者,排除MR提示有明显肩袖撕裂者,排除术后不能完成康复治疗及不配合复查者[6]。本研究已通过本院伦理委员会审核,充分告知患者本次治疗相关事宜,并签署知情同意书。

最后纳入研究36例,其中A组19例,B组17例,年龄51~66岁,平均(59.14±4.84)岁;病程3~16个月,平均(7.47±2.42)个月;左肩活动受限20例,右肩活动受限16例。两组一般资料比较无明显统计学差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1 A组  麻醉下单纯肩关节松解:臂丛联合静脉麻醉成功后,患者仰卧位,术者首先站立于患者健侧,做健侧肩关节上举、体侧外旋、外展90°外旋,后伸内旋动作,评估健侧肩关节作为患侧手法松解能达最大活动度的参照值。然后术者站立于患肩侧,一手拇指抵住患肩腋窝,余四指按于肩前,固定关节同时防止手法松解过程中肩关节脱位,另一手持患肢上臂,缓慢做前屈上举患肢的动作,松解过程中可闻软组织粘连的撕裂声,至肩关节上举最大活动度;再把持患肢肘关节将肩关节内收、外展至最大活动角度;恢复至中立位后,术者一手抵住患肢上臂外侧,另一手持患肢前臂将体侧外旋运动至最大活动度,并外展患肩至90°;最后将患者改为侧卧体位,患侧在上,术者一手扶住患者三角肌部位,另一手持患肢前臂,将肩关节后伸、内旋至最大活动角度。以上手法反复操作2~3次,以便尽可能的松解到位。

1.2.2 B组  麻醉下肩关节松解联合肩关节镜囊内松解:全麻靶控麻醉达成后,先按A组治疗方法行肩关节的闭合手法松解,再将患肢外展40°、前屈15°悬吊牵引,常规消毒铺巾,肩关节后侧、前侧入路建立工作通道,依次检查二头肌腱、盂肱关节、盂唇、关节囊、肩袖情况,使用等离子射频、刨削松解肩袖间隙处的盂肱上韧带/喙肱韧带复合体,使用篮钳或等离子射频沿着关节盂松解关节囊直至显露肌性组织,注意松解时将等离子紧贴盂唇进行松解以防损伤神经;最后清理增生的肩峰下滑膜同时再次检查肩袖情况。

1.2.3 术后康复  两组患者麻醉清醒后,均鼓励其进行肩关节各方向的主动活动,术后第1天开始,康复治疗师介入进行康复训练,训练内容包括被动活动及主动锻炼。康复师被动训练每日1次,主动锻炼每日3次,训练完后给予冷敷。

1.3 评价指标

记录患者治疗前、术后1 d、术后1个月患者的疼痛程度(VAS)、肩关节的主被动活动度及Constant-Murley肩关节评分(CMS),进行疗效评定。

1.3.1 疼痛程度  采用视觉模拟评分(VAS)对患者肩关节的疼痛程度进行评定[6]。在白纸上画一条长的粗直线,将疼痛程度用0~10这11个数值表示,0表示无痛,10表示剧痛,让患者根据自己所感受的疼痛程度进行评分。

1.3.2 关节活动度  肩关节活动范围广泛,选取最容易测量的前屈上举活动角度作为观察评估指标,采用患者主动活动及术者被动活动两种方式记录前屈上举角度。

1.3.3 Constant-Murley肩关节评分(CMS评分)  通过问卷调查及查体,分别记录主观、客观指标,进行评分量化[7]。主观部分评分包括:疼痛程度评分和对日常生活影响的评分;客观部分评分包括:肩关节活动范围的评分和力量的评分。包括:疼痛15分,对日常生活的影响程度20分,肌力25分,关节活动度40分。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用独立样本的t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,重复测量的方差分析用于比较组内计量资料,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组疼痛程度(VAS评分)比较

与术前相比,术后1个月A组患者的VAS评分(1.16±0.83)分,差异均有统计学意义(P<0.01);B组患者的VAS评分(1.65±0.79)分,差异均有统计学意义(P<0.01)。组间比较发现:术前、术后1 d和术后1个月的A组与B组患者的VAS评分比较均无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.2 两组Constant-Murley肩关节评分(CMS评分)比较

与术前相比,术后1个月A组患者的CMS评分(82.21±6.19)分,差异均有统计学意义(P<0.01);B组患者的CMS评分(84.47±4.72)分,差异均有统计学意义(P<0.01)。组间比较发现:术前、术后1 d和术后1个月的A组与B组患者的CMS评分比较均无明显差异(P>0.05)。见表3。

2.3两组肩关节活动度情况比较

与术前相比,术后1个月A组患者的肩关节前屈上举主动活动度(156.58±16.16)°,被动活动度(168.16±7.30)°均有所改善,差异均有统计学意义(P<0.01);B组患者的肩关节前屈上举主动活动度(151.64±9.41)°,被动活动度(169.12±6.67)°均有所改善,差异均有统计学意义(P<0.01)。组间比较发现:术前、术后1 d和术后1个月的A组与B组患者的肩关节前屈上举主动活动度和被动活动度比较均无明显差异(P>0.05)。见表4。

3 讨论

冻结肩的病因、病理复杂,普遍的观点认为:肩关节周围广泛的软组织纤维性粘连, 使得患者关节活动减少,肩周肌肉废用性萎缩,血液循环受阻,进而会出现组织水肿,关节液分泌减少,关节软骨受损,无菌性炎症加剧[8,9]。临床上患者由于疼痛而惧怕肩关节活动,进而导致肩关节粘连加重,形成了越痛越不敢动、越不动关节越粘连、关节越粘连越痛的恶性循环[10,11]。因此,冻结肩患者的肩关节主、被动活动均是受限的。随着我国进入老年社会,中老年人尤其是绝经后的妇女,骨质疏松发生率高达60%以上。临床上中老年肩周炎患者合并肩部骨质疏松症状也较常见。冻结肩造成骨质脱钙和骨量丢失加快,骨质疏松程度加重,如果临床治疗冻结肩不重视骨质疏松症的特点,经常导致治疗不良后果的出现。

本研究显示,通过麻醉下单纯肩关节松解与联合肩关节镜囊内松解两种治疗方式,术后1 d及术后1个月,患者在疼痛程度VAS评分、肩关节主被动活动度以及Constant-Murley肩关节评分方面均有明显改善。考虑原因可能是麻醉下手法松解能够在镇痛的同时帮助患者拉开粘连的肩关节周围软组织,释放局部的炎症因子,促使肩关节活动度的恢复,所以术后1 d患者的疼痛程度及肩关节的活动度有明显改善。但在联合关节镜治疗过程中也发现,手法松解后关节腔内存在淤血块,考虑是手法松解造成局部毛细血管破裂,而形成的淤血,所以麻醉清醒后,应鼓励患者主动进行功能锻炼,以防止肩关节因血肿机化而再次粘连。由于长期的肌肉废用性萎缩及关节松解过程中新创伤引起的疼痛,使得两组患者在术后1 d疼痛程度及关节活动度虽然明显好转,但患者肩关节的主动活动度却仍不能达到最大被动活动度。但是随着松解过程中产生的损伤逐渐修复、功能锻炼后肌力的恢复,术后1个月两组患者肩关节的主动活动度均进一步改善,且两组患者的主、被动活动度差异变小,但是反对临床上的暴力松解手法。由于骨质疏松的存在,需要谨慎防治骨折等并发症的出现,在实施关节松解治疗时,应循序渐进,手法的范围均应在生理范围之内,所以在关节手法松解前,先行健侧肩关节活动度的评估,以尽可能减少因个体差异而导致过度的手法松解。

肩关节镜技术因其创伤小、恢复快等优点备受关注,临床研究[12]显示对于一些顽固性冻结肩患者,肩关节镜下松解能取得良好的疗效。Itoi E等[13]通过系统性评价发现,在原发性冻结肩患者中,采用麻醉下手法松解与关节镜下松解疗效相当。本研究显示,术后1 d、术后1个月,在患者疼痛程度、肩关节活动度及Constant-Murley肩关节评分方面,麻醉下单纯肩关节松解与麻醉下肩关节松解联合肩关节镜囊内松解这两种治疗方式的疗效无统计学差异,这与文献报道相一致。但也有学者报道[14-17],肩关节镜组在改善疼痛、CMS评分方面具有更好的療效,对于肩关节镜下囊内松解的范围,不同学者的报道[18-20]也是不尽相同。目前尚未对肩关节镜下不同松解范围的病例做对比研究,均是行沿关节盂的关节囊松解,然后根据粘连程度,不同程度的进行盂肱韧带/喙肱韧带复合体的松解处理,临床疗效满意。良好的麻醉加上术后的镇痛治疗,使得术后1 d患者均能感受到显著的疼痛改善,但是广泛的松解必然会增加软组织的副损伤,而引起的疼痛需要时间修复,所以术后1个月患者的疼痛程度评分与术后1 d比较,两者基本相仿。

这两种治疗方式均能显著改善冻结肩的临床症状。肩关节镜下囊内松解具有明显的优势及不足。优点是:①直视下操作,关节内粘连部位暴露清楚,松解更加彻底,能在镜下直接处理局部毛细血管出血,同时能及时发现因手法松解而并发骨折的不良事件,避免引起更大损害的可能性。②术中生理盐水持续灌洗,一方面也能起到松解作用,另一方面冲洗过程中释放病变部位的炎症因子,起到一定治疗效果。③利于术中诊断及时作出治疗处理。MRI对肩关节周围软组织的分辨率高,能清楚显示肩周肌腱韧带形态及其病变。对于有冻结肩症状的患者,临床上在实施治疗前常规进行MRI检查,一方面能了解疾病的情况,同时又能排除其他原因引起肩痛。但是对于MRI的解读,经常受到检查操作成像技术及阅片能力等多方面的影响,而导致出现部分的漏诊,肩关节镜探查能完美的补充术前诊断。不足之处:①关节镜技术学习曲线长,同时需要专门镜像相关设备,并非能广泛推广应用;②相比单纯关节手法松解,联合关节镜治疗需要耗费更多的费用。

综上所述,在骨质疏松症合并冻结肩患者治疗中,医者需要严格把握治疗适应症,麻醉下单纯肩关节松解与麻醉下肩关节松解联合肩关节镜囊内松解两种治疗方式均有显著疗效,最终选用何种治疗方式应根据术者自身的经验与条件合理选择。

[参考文献]

[1] 陈王深杰,邹一鸣,王谦,等. Foley导尿管球囊扩张技术在肩峰下松解手术治疗原发性冻结肩中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2019,(3):302-304.

[2] 彭鹏鸣,王蓉娣. 温针灸、手法松解结合西医常规疗法治疗原发性冻结肩[J]. 国际中医中药杂志,2018,40(10):934-937.

[3] 陈燕娣,胡劲涛. 循经拍打法结合肩关节松动术治疗冻结肩34例[J]. 浙江中医杂志, 2018,(1):47-48.

[4] 孙敬华,阮文礼,刘大凯.关节镜下关节囊松解与臂丛麻醉下手法松解治疗冻结肩疗效对比分析[J]. 临床军医杂志,2017,45(12):1240-1243.

[5] 国家中医药管理局发布中华人民共和国中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》[J]. 中医药管理杂志,1994,(6):2.

[6] 李作洪. 原发性冻结肩后上关节囊松解与不松解临床对照研究[J]. 临床军医杂志,2016,44(10):1048-1051.

[7] 管晓军,魏爱淳,周永进. 关节镜下关节囊松解治疗原发性冻结肩的效果观察[J]. 南通大学学报:医学版, 2014,(4):310-312.

[8] 武德旺,黄晓波,吕亮明,等. 放散式体外冲击波联合关节腔注射治疗冻结肩的临床研究[J]. 安徽医药,2017, 21(12):2274-2277.

[9] 陈疾忤,陈世益,翟伟韬,等. 关节镜下粘连松解術治疗原发性冻结肩[J]. 中国运动医学杂志,2009,28(1):7-9.

[10] 梁晓瑜,陈金生,万丽,等. 比较丁丙诺啡透皮贴剂和氟比洛芬酯注射液在冻结肩患者手法松解术及康复训练中的近期镇痛效果[J]. 实用疼痛学杂志,2019,15(2):114-117.

[11] 刘继军,郑国柱,赵炬才,等. 臂丛麻醉下手法松解治疗冻结肩的床研究[J]. 中国骨伤,2000,13(11):649-650.

[12] 陆军,王宸. 冻结肩的诊疗进展[J]. 中华关节外科杂志,2015,9(4):527-531.

[13] Itoi E,Arce G,Bain GI,et al. Shoulder stiffness:Current concepts and concerns[J]. Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2016,32(7):1402-1414.

[14] 李晓,谭海涛,江建中,等. 手法松解术与关节镜下关节囊松解术治疗冻结肩的疗效比较[J]. 广西医学,2017, 39(8):1128-1131.

[15] 王珂杰,徐鹏,丁文鸽,等. 肩关节镜下360°关节囊松解治疗原发性冻结肩的中期疗效[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2019,13(1):6-10.

[16] 何勇,肖涟波,王念宏,等. 关节镜松解术结合手法治疗肩凝症的病例对照研究[J]. 中国骨伤,2014,27(4):299-302.

[17] 陈孙裕,李坚,肖展豪,等. 关节镜下冻结肩松解使用局部镇痛装置的早期疗效[J]. 实用医学杂志,2016,32(3):444-446.

[18] Bennett WF. Addressing glenohumeral stiffness while treating the painful and stiff shoulder arthroscopically[J]. Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2000,16(2):142-150.

[19] Smith CD,Hamer P,Bunker TD. Arthroscopic capsular release for idiopathic frozen shoulder with intra-articular injection and a controlled manipulation[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England,2014,96(1):55.

[20] Evans JP,Guyver PM,Smith CD. Frozen shoulder after simple arthroscopic shoulder procedures:What is the risk?[J].Bone & Joint Journal,2015,97-B(7):963-966.

(收稿日期:2020-01-13)