右美托咪定对老年机械通气患者睡眠与认知的影

2020-08-21 08:52:38 中国现代医生 2020年18期

彭伟 怀佳萍

[摘要] 目的 探討老年机械通气患者使用右美托咪定对睡眠和认知功能的影响。 方法 自2018年1月~2019年12月,将我院ICU老年呼吸机患者随机分为右美托咪定组和咪达唑仑组,每组30例。用脑电双频指数监测镇静深度,以多导睡眠检测仪记录睡眠脑电图。记录两组呼吸机使用期间不良反应的发生次数。通过ICU模糊评估方法(CAM-ICU)评估两组患者在7 d内出现谵妄的病例数。使用PSQI和MMSE量表追踪患者3个月的睡眠质量和认知功能状态。 结果 右美托咪定组的睡眠效率显著更高(P<0.05)。7 d内谵妄发生率右美托咪定组较咪达唑仑组患者显著减少(P<0.05)。两组患者在ICU期间发生呼吸抑制不良事件发生率有显著差异(P<0.05),但意外脱管和心血管事件的不良事件发生率无显著差异(P>0.05)。两组在3个月时的MMSE评分有显着差异(P<0.05),但PSQI检查无统计学差异(P>0.05)。 结论 对于有短期机械通气的老年患者,右美托咪定的镇静作用是理想的。

[关键词] 右美托咪定;机械通气;老年人;睡眠;谵妄;认知功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)18-0114-04

Effect of dexmedetomidine on sleep and cognition in elderly patients with mechanical ventilation

PENG Wei  HUAI Jiaping

Department of Critical Care Medicine, Jinhua Central Hospital of Zhejiang Province, Jinhua   321000, China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on sleep and cognitive function in elderly ICU patients with mechanical ventilation. Methods From January 2018 to December 2019, the ICU elderly patients with mechanical ventilation in our hospital were randomLy divided into dexmedetomidine group and midazolam group, with 30 cases in each group. The depth of sedation was monitored with the EEG dual-frequency index, and a shallow sedation state with a BIS value of 65-85 was maintained. The sleep EEG was recorded with polysomnography. The number of adverse events(unexpected detubation events, cardiovascular events, respiratory depression events) during mechanical ventilation of the two groups was recorded. The number of cases of delirium within 7 days in the two groups was evaluated by the ICU fuzzy assessment method(CAM-ICU). The sleep quality and cognitive function status of patients were followed up for 90 days using Pittsburgh Sleep Quality Index Scale(PSQI) and MMSE Scale. Results The sleep efficiency of the dexmedetomidine group was significantly higher than that of the midazolam group(P<0.05).The incidence of delirium within 7 days in the dexmedetomidine group was significantly lower than that of the midazolam group(P<0.05).There was a significant difference in the incidence of respiratory depression adverse events between the two groups during the ICU(P<0.05). But there was no significant difference in the incidence of adverse events of accidental detubation and cardiovascular events(P>0.05). The two groups of patients had a significant difference in MMSE score at 3 months of follow-up(P<0.05). But there was no significant difference in Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) examination(P>0.05). Conclusion For elderly patients with short-term mechanical ventilation, the sedative effect of dexmedetomidine is ideal.

[Key words] Dexmedetomidine; Mechanical ventilation; Elderly; Sleep; Delirium; Cognitive function

重症監护病房(ICU)住院的患者一般都病危,他们的身体已经处于临床压力状态。同时,由于侵入性检查和更频繁的护理操作,患者易于产生诸如焦虑和抑郁之类的负面情绪,导致增加的氧气消耗和患者的异常睡眠,从而影响患者身体的恢复,会严重威胁患者的生命。因此,有必要对ICU患者进行及时有效的镇静治疗[1]。特别在机械通气过程中,气管导管具有很大的有害刺激,因此镇静作用非常重要,对治疗效果有重要影响[2]。镇静可以通过某些药物使患者忘记,从而使其处于更舒适的环境中,从而可以减轻患者的焦虑和不安。相关研究证实[3],既可以轻松唤醒患者,又可以促进患者安静睡眠的镇静作用,可以促进其身体功能的恢复,并起到舒缓患者心理的作用,可以缩短ICU的时间。

多导睡眠图(Polysomnography,PSG)又称睡眠脑电图,可以更好地客观反映患者的睡眠,但是目前尚无相应的研究来证实不同镇静剂对老年呼吸机使用期间睡眠和认知功能的影响。该研究将咪达唑仑与右美托咪定进行了比较,以监测老年人的两种镇静剂的睡眠和认知功能的影响,并为重症监护病房的短期通气镇静选择合适的镇静剂,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月~2019年12月重症医学科收治的老年呼吸机患者60例,本研究已通过医院医学伦理委员会批准。随机分为右美托咪定组和咪达唑仑组,各30例。入选标准[17]:(1)患者年龄60~85岁;(2)体重50~80 kg,BMI 18~24 kg/m2;(3)APACHEⅡ评分≤17分;(4)MMSE评分≥27分。(5)无参加过类似的研究。(6)无长期失眠史和精神病史。排除标准[17]:(1)年龄,体重和BMI不符合纳入标准者。(2)酗酒、精神病史、长期失眠史者。(3)听力障碍或沟通障碍者。所有患者对本次研究均表示知情同意并签署知情同意书。两组一般情况比较,无统计学差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 方法

每位患者常规给予布托啡诺针(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090454, 产品批号191226 BP,1 mg/1 mL)10~20 μg/(kg·h)持续泵入镇痛,右美托咪定组给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248,产品批号20180107,2 mg/1 mL),以0.1~1.1 μg/(kg·h)速率持续泵入。咪达唑仑组给予咪达唑仑以针(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20031071,产品批号20180105,5 mg/5 mL)0.02~0.15 mg/(kg·h)速率持续泵入。疗程均为拔除气管插管时间为准,两组均保持(RASS)评分在-2~0之间。

1.3 观察指标

(1)用脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测镇静深度,并保持BIS值在65~85的浅度镇静状态[4]。(2)以多导睡眠检测仪(Polysomnography,PSG)记录患者转入ICU第一夜22:00点至次日6:00睡眠脑电图,比较N1、N2、N3期睡眠率,不快速眼动的睡眠比率(NREM%)和觉醒指数(次/h)。(3)记录两组呼吸机使用期间不良反应的发生次数。(4)CAM-ICU评估方法用于诊断谵妄,包括以下4个特征:①意识状态的反复波动或急性改变;②注意缺损;③思维紊乱;④意识清晰度改变。其中,特征①、②加上③或④之一可以诊断谵妄[5-6],评估两组中7 d的谵妄病例数。(5)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)用于评估睡眠质量,共7个项目,包括睡眠质量,入睡时间,睡眠时间,睡眠效率,睡眠障碍,催眠药和白天功能障碍,每项3分,总分21分,分数越高,睡眠质量越差,7 d内每日评分一次[7-8]。使用MMSE认知筛选量表进行患者认知评估,通过患者的时间和地点取向,语言功能(重复,命名,理解说明),心理算术功能,即时和短期评估记忆功能,听和说单词的结构模仿和其他功能来确定患者的认知功能。MMSE的总得分为30分,正常≥27分,轻度痴呆为21~26分,中度痴呆为10~20分,重度痴呆为<10分。该研究用于评估3个月后患者的认知功能[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件,正态分布的计量资料以(x±s)表示,两样本均数比较采用t检验,两个以上样本均数比较采用方差检验;非正态分布计量资料以中位数描述,采用秩和检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者睡眠比较

与咪达唑仑组相比,右美托咪定组的睡眠效率,N3期深度睡眠率(N3%TST)和具有快速眼动的睡眠率(REM%TST)显着更高(P<0.05)。N1期睡眠占比(N1%TST)、不快速眼动的睡眠比率(NREM%)和觉醒指数(次/h)均明显低于咪达唑仑组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者7 d内谵妄发生率比较

7 d内谵妄发生率比较,右美托咪定组较咪达唑仑组患者显著减少(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者在ICU中的不良事件发生率比较

两组患者在ICU期间发生呼吸抑制不良事件发生率有显著差异(P<0.05),但意外拔管事件和心血管事件的不良事件发生率无显著差异(P>0.05)。见表4。

注:*P<0.05

2.4 两组患者3个月MMSE评分和PSQI评分比较

两组患者3个月时(出院后来我院回访或在我院住院)行MMSE评分有显著差异(P<0.05),但PSQI检查无显著差异(P>0.05)。见表5。

注:*P<0.05

3 讨论

重症监护病房(ICU)的患者由于呼吸衰竭等原因经常需要机械通气[9]。镇痛和镇静措施可以缓解长时间机械通气时的躁动,谵妄和疼痛症状,并有助于机械通气并促进患者康复。镇静不足会增加由插管和机械通气引起的疼痛,还会增加患者的恐惧和焦虑,增加不良事件如机械通气时间延长和意外拔管的发生率[10]。过度的镇静会延长机械通气时间,增加患者的经济负担和相关并发症的发生率[11]。所以ICU机械通气患者的镇痛和镇静都是基本临床治疗的一部分[12]。理想的情况是在ICU镇痛后对患者进行镇静,这可以提高患者对气管插管,侵入性诊断和治疗技术的耐受性,并消除或减轻疼痛和不适感。允许患者平稳地进行机械通气,血氧改善,生命体征正常[13]。轻度镇静可以维持呼吸道的某些自我保护机制,包括咳嗽反射和祛痰等功能,一方面可以改善患者的通气功能,并帮助确定患者是否具有脱机拔管,另一方面可缩短机械通气时间,并减少患者发生不良事件、机械通气及谵妄的发生[14-16]。

根据相关数据,睡眠节律障碍,医疗环境和睡眠障碍会导致精神障碍和谵妄。因此,它引起了医务人员的注意,并给予了相应的治疗药物,以促进诊断和治疗的改善[17]。谵妄是一组急性、广泛且可逆的认知障碍综合征,其主要特征是意识障碍。它是重症监护病房(ICU)患者的常见临床并发症之一。相关报道显示,谵妄的临床发病率高达约70%。谵妄的病因主要由脑部感染,中毒和代谢紊乱引起。另外,谵妄与ICU患者的预后密切相关,是影响患者预后的重要因素之一[18]。在ICU机械通气治疗期间,气管导管的应用会产生一定的刺激,使患者感到不适。一旦这种有害刺激作用过强,可刺激篮状斑点,蓝状斑点是大脑中负责介导觉醒和睡眠的关键部分,并且是下降的脊髓-脊髓去甲肾上腺素能途径的起源,后者在伤害性神经递质的调节中起重要作用[19]。

右美托咪定是α2-肾上腺素能受体激动剂,具有高度选择性,脑干蓝色核中的α2A受体起作用[20-22],通过作用于周围和中枢神经发挥抗交感作用,并最终产生剂量依赖性的镇静和镇痛作用。右美托咪定产生的EEG接近睡眠,是目前唯一可以唤醒的镇静剂。右美托咪定的交感抑制作用对血液动力学稳定性有利,对患者也有利[23]。

右美托咪定具有“清醒镇静”的特征,并且不抑制呼吸。它可以有效地改善患者的焦虑情绪,减轻人体的压力反应,并提高机械通气的耐受性[24-27]。并且有利于确保患者的心率和舒张压处于稳定水平,从而可以有效地减少心肌耗氧量。

右美托咪定对患者的认知功能有轻微影响,可以减轻认知能力衰弱的程度,使恢复快,有保护神经作用[28]。有研究的结果表明右美托咪定对患者的早期认知功能具有保护作用[29]。本文结果也证明,老年人呼吸机期间使用右美托咪定对患者睡眠和认知功能的恢复有利。

总之,右美托咪定具有神经保护作用,对意识的影响很小,并且易于唤醒。ICU镇静对认知功能影响不大,并且可以快速恢复。因此,就睡眠和认知功能而言,右美托咪定是患有短期机械通气的老年患者的理想选择。

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(收稿日期:2020-03-25)