鼻烟窝桡动脉远端穿刺在经皮冠状动脉介入治疗患者中的应用

陈丽斐 张艳红 朱娟 邵丽香 王海凤

目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要手段是经皮冠状动脉介入治疗[1]，常见的穿刺方式有经肱动脉、经桡动脉、经股动脉3种。但随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，除了较为常用的穿刺入路外，大家也在探讨其他具有无体位限制、创伤小、易护理、并发症小、患者易接受的穿刺方式。本研究通过护理观察经由手背的解剖位置鼻烟窝(桡骨窝)处的桡动脉，也称远端桡动脉，作为经皮冠状动脉介入治疗的导管进入位点，在压迫止血、穿刺口护理、患者满意度方面均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3—9月在我院择期行冠状动脉介入治疗的患者100例为研究对象，均神志清醒，凝血常规结果及语言表达能力正常，均由同组医师实施手术。按介入治疗途径等分为腕部桡动脉组和鼻烟窝桡动脉组，腕部桡动脉组中男32例，女18例；平均年龄(58.14±7.62)岁；平均使用肝素钠剂量(8086.43±1016.00)U。鼻烟窝桡动脉组中男34例，女16例；平均年龄(57.93±8.06)岁；平均使用肝素钠剂量(8030.30±1015.04)U。两组患者年龄、性别、使用肝素钠剂量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者完善相关化验检查，如血常规、凝血常规、生化、免疫八项。运用科内自制图文式健康教育手册、阶段式健康教育宣教表对患者围术期每个阶段进行宣教。所有患者术前行Alllen试验[2]，检查桡动脉、尺动脉弓通畅情况，方法为双手同时按压患者桡动脉和尺动脉，嘱其反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，若手掌颜色5 s内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，可行动脉穿刺；相反，若5 s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阳性，表明手掌侧支循环不良，禁做介入手术。

1.2.2 腕部桡动脉组 选择桡动脉搏动最强处作为穿刺点，术后采用充气式止血绑带止血，在拔除鞘管时由术者将鞘管退出1～2 cm，将止血绑带绿色标记线对准桡动脉穿刺点，根据患者手腕的粗细调节好粘扣，协助术者一边拔鞘管一边用专用充气注射器注气入气囊，一般充气13～15 ml(一般不超过18 ml)，松紧度以无出血为准，每次放气2 ml，每2 h 1次，共5次，剩下余气量继续压迫止血，每次放气均匀慢速，术后12～24 h撤除止血绑带。若患者诉手部发麻、肿胀明显且手指皮肤颜色发紫，提示过度压迫，已严重影响局部血液循环，需及时调整。

1.2.3 鼻烟窝桡动脉组 选择鼻烟窝处桡动脉远端作为穿刺点，因桡动脉压力相对较低，且远端直径相对较细，一般穿刺后出血不多。术后局部应用3 cm×3 cm纱块按压穿刺口，并予以弹力胶布8字形加压包扎。观察桡动脉搏动及手指皮肤颜色、水肿、活动情况，一般1.5～3 h可去除压迫。

1.3 观察指标

1.3.1 术后血管并发症 判断标准[3]：当止血器撤除后有渗血现象，并且需压迫方可止血视为渗血；出现局部皮肤较周围皮肤高现象视为血肿；出现直径>4 cm的皮肤颜色改变视为淤青；存在皮肤损伤视为皮损。总发生率=(渗血例数+血肿例数+淤青例数+皮损例数)/总例数×100%。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛数字评分法(NRS)，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛[4]。

1.3.3 患者满意度 采用自制的患者护理服务满意度调查表进行评价，调查内容共10项，每项分3个层次，即满意10分、基本满意8分、不满意6分，总分100分，其中90～100分为十分满意，80～89分为一般满意，<80分为不满意，分数越高表示患者对护理服务满意度评价越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术后血管并发症发生率比较 鼻烟窝桡动脉组患者术后血管并发症发生率低于腕部桡动脉组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后血管并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者疼痛程度比较 鼻烟窝桡动脉组患者疼痛程度轻于腕部桡动脉组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疼痛程度比较(例)

2.3 两组患者满意度比较 鼻烟窝桡动脉组患者满意度高于腕部桡动脉组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者满意度比较(例)

3 讨 论

随着经桡动脉行冠状动脉介入治疗在临床的广泛应用，因手术引起的术侧肢体疼痛、肿胀、渗血等并发症也逐渐增多。绷带加压止血和止血阀止血是经桡动脉行冠状动脉介入治疗后最常见的止血加压方式，其中止血阀止血效果更佳，应用最为广泛。但因手腕部受到局部机械压迫，影响远端肢体静脉回流，导致近端血管内压力升高引起水肿[5-6]。近年来，我国临床多应用桡动脉压迫止血器对患者实施压迫止血，通常在术后2 h开始减压，但部分患者因疼痛难耐，在术后1 h左右就会出现频繁呼叫护理人员的现象[7-8]。

本研究结果显示，鼻烟窝桡动脉组术后血管并发症发生率低于腕部桡动脉组(P<0.05)，疼痛程度轻于腕部桡动脉组(P<0.05)，满意度高于腕部桡动脉组(P<0.05)。鼻烟窝处桡动脉远端是桡动脉的一处侧支循环，管径相对细小、动脉压力小，易于压迫，出血少，血管并发症发生率低，疼痛程度低，舒适程度高，护理方法简便、工作量少，患者及家属乐于接受，满意度高。经腕部桡动脉穿刺其优点是管腔大、置管成功率高，但易发生局部出血和血管并发症。

鼻烟窝桡动脉组使用的止血方法是人工压迫法，可节省患者住院费用，缩短住院时间，患者及家属乐于接受。腕部桡动脉组使用的止血方法是机械压迫法，选择性多，但充气止血器价格昂贵，护士需用特制的注射器定时均匀慢速放气，逐渐减压，增加了护士工作量。

综上所述，本研究两种途径行冠状动脉介入治疗是安全可行的，但经鼻烟窝途径与腕部途径相比较，鼻烟窝处远端桡动脉穿刺能够减少患者血管并发症发生率、增加舒适度、减少前臂附近桡动脉闭塞风险、术后恢复更快，为广大手术患者提供了便利，值得临床推广。