PDCA循环对乳腺癌化疗患者PICC置管并发症与带管维护的影响

张海燕 陈红梅 王耿 余水全 何碧英

乳腺癌为临床常见恶性肿瘤，具有较高发病率及病死率。针对该类患者，临床首选治疗方式为化疗，但由于化疗药物刺激性、渗透性以及粘稠度均较大，需采用经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)帮助患者建立并维持有效的静脉输液通路[1]。与常规外周静脉穿刺相比，PICC置管适应性更强，但穿刺点感染、非计划性拔管等风险相对更大，可直接影响患者化疗进程及并发症发生率[2]。因此，改进临床护理措施、优化护理程序具有重要意义。本研究探讨PDCA循环对乳腺癌化疗患者PICC置管并发症及带管维护的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准后，选取2017年1月至2019年2月我院收治的150例乳腺癌化疗患者为研究对象，纳入标准：病程不超过6个月；经肿瘤标记物、基因、影像学等检查确诊；均为首次置管；患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：穿刺部位严重感染者；临终姑息治疗者；精神疾病、沟通障碍者；有PICC置管禁忌证。采用随机数表法将患者等分为对照组和观察组，对照组年龄29～70岁，平均(54.10±3.85)岁；TNM分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期35例；病理学分型：浸润性黏液腺癌20例，浸润性小叶癌32例，浸润性导管癌23例。观察组年龄30～72岁，平均(53.92±3.81)岁；TNM分期：Ⅱ期38例，Ⅲ期37例；病理学分型：浸润性黏液腺癌21例，浸润性小叶癌31例，浸润性导管癌23例。两组患者年龄、TNM分期、病理学分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组行常规护理，由PICC置管护士评估患者血管及穿刺部位，完成置管操作；定期冲洗导管、更换肝素帽及敷料；重点关注穿刺部位，发现红肿、破损等问题及时予以处理。观察组在对照组基础上接受PDCA循环管理，具体方法：(1)制定护理实施计划(P)。组建置管管理小组，成员由肿瘤治疗中心患者主管医师、责任护士、护士长以及患者家属组成，定期培训，使小组成员明确PDCA循环护理模式的基本原理、实施意义和应用方法，同时认真查阅过往病例，分析引发PICC置管并发症的原因，评估患者整体情况，据此制定护理措施。(2)落实措施(D)。置管前由管理小组发放PICC宣传手册，详细讲解置管优势及注意事项，同时对所有患者进行置管前检查，充分了解其凝血情况、血栓史及血小板水平，明确责任护士，完成置管时间预约等操作。置管当日，由PICC置管护士利用CHISON iVis 20全数字彩色超声诊断系统探查患者肘关节血管横断面，并据此选取合适穿刺点、穿刺静脉及导管型号，完成置管操作，同时填写PICC记录单。置管后，由责任护士发放PICC自我护理手册，指导患者进行热敷、用药等自我护理，叮嘱其减少置管侧手臂活动，同时密切监测患者生命体征，注意观察导管通畅情况；按时更换敷贴，严格执行无菌操作，准确记录导管刻度，贴膜出现松动、变形时及时予以处理；合理安排输液顺序，输液前进行冲管护理，输液结束后进行封管处理；引导患者正确使用PICC套袖，通过观看视频、讲座等方式培养其日常导管观察能力及异常情况处理能力，通过一对一个性化指导等方式对患者带管维护技能进行评定、纠正。患者出院时，发放联系卡，同时重点说明PICC导管留置期间注意事项，叮嘱其按时更换敷料。置管过程中，责任护士多与患者及家属沟通，保持乐观的心理状态，增加营养，提高机体免疫力。(3)检查(C)。由护士长、置管管理小组组长等定期护理查房，查阅病例，在责任护士报告患者情况、护理计划、护理措施、护理问题等内容后，对患者展开询问，并行护理体检，结束后组织护士对相关问题进行讨论、分析。(4)评价(A)。护理检查后，召开全体置管管理小组成员例会，进行集体讨论、总结与讲评，同时制定进一步的护理措施，并将其运用于下一个PDCA护理循环中。

1.3 观察指标 (1)带管维护。采用PICC自我管理能力量表(CPPSM)评估两组患者干预前、后带管维护能力，该量表共计180分，分数越高则带管维护能力越好。(2)记录并比较两组患者PICC导管留置时间。(3)对比两组患者PICC置管并发症发生率，包括穿刺点感染、血栓形成、导管堵塞或脱出、机械性静脉炎等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，正态分布的计量资料比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者CPPSM评分比较 干预后，两组患者CPPSM评分均上升，且观察组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者CPPSM评分比较(分，

2.2 两组患者PICC导管留置时间比较 观察组PICC导管平均留置时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者PICC导管留置时间比较[M(QR),min]

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较(例)

3 讨 论

乳腺癌多由乳腺上皮细胞增殖失控而引发，患者早期临床症状多为乳房肿块、乳头溢液等，晚期则可因癌细胞远端转移而出现多器官病变，威胁其生命安全。化疗为乳腺癌患者常用的全身治疗方案，在化疗过程中使用PICC置管，可有效保护患者上肢静脉，利用大静脉迅速冲稀化疗药物，进而减少药物刺激，减轻患者痛感[3-4]。但PICC置管易受静脉解剖个体差异因素影响，从而造成动脉及神经损伤，引发水肿、感染、渗血、静脉炎等并发症[5]。

常规护理通过对患者血管以及穿刺部位进行评估，降低置管风险；通过定期冲洗导管、更换敷料、查看穿刺部位等操作确保导管通畅，同时预防感染，降低医疗事故发生概率；但该护理模式单一，针对性不强，无法有效处理复杂置管问题，护理效果欠佳[6]。PDCA循环护理模式坚持以患者为中心，利用质量管理需要制定科学管理程序，为肿瘤化疗患者提供系统化、全方位的护理干预[7]。本研究结果显示，干预后，两组患者CPPSM评分均上升，且观察组更高，同时观察组PICC导管留置时间长于对照组，并发症发生率低于对照组，表明PDCA循环护理模式有利于提升乳腺癌患者带管维护能力，延长PICC导管留置时间，同时降低并发症发生概率。通过制定PDCA循环护理计划，明确护理目标及执行细则，有助于护理工作的有序展开，提升护理专业度[8]。依据计划给予患者护理干预，有利于减少护理人员工作的盲目性，提前了解可能出现的并发症并做好预防措施，利于提升护理质量[9]。通过讲解PICC注意事项、发放自我护理手册，可帮助患者深入了解PICC，加强其自我管理意识，掌握自我护理操作技巧，进而改善PICC导管日常维护质量，减少安全隐患。置管前充分了解患者凝血情况、血栓史等信息，可有效预防静脉血栓的发生，依据超声探查结果选取合适穿刺点、穿刺静脉及导管型号则利于减少穿刺部位渗血发生概率。置管后叮嘱患者减少置管侧手臂活动，可避免贴膜出现松动及变形，指导患者进行血管热敷护理，则利于促进局部血液循环。通过冲管护理，可有效预防导管堵塞，更换敷贴严格执行无菌操作，利于降低穿刺点感染发生概率。通过培养患者日常导管观察能力及异常情况处理能力，利于提升其自我带管维护能力，进而延长PICC导管留置时间。护理查房为置管管理中评价护理程序实施效果、提升护理人员业务水平的重要方法，同时也利于规范护理核心制度、及时解决护理难题。检查后定期进行总结及评价，并将改进护理措施应用于下一个PDCA护理循环中，则利于护理体系的不断完善[10]。

综上所述，PDCA循环护理模式有利于提升乳腺癌患者带管维护能力，延长PICC导管留置时间，同时降低并发症发生概率，在临床实践中值得推广使用。