病毒性心肌炎的辨证思路

2020-08-26 07:50毛开颜
婚育与健康 2020年7期
关键词:热毒主要症状心肌炎

毛开颜

毛德西是河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)主任医师、教授、研究生导师,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国首届百名中医药科普专家,河南中医事业终身成就奖获得者。

病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏引起的心肌局限性或者弥漫性炎症病变,各种病毒均可引起,而以呼吸道病毒最为多见。发病年龄多见于青少年,但成年人亦有发生。近年来,病毒性心肌炎已成为心血管疾病的常见病之一,对儿童及成年人的健康构成很大危害。毛德西临证50余年,博采众家之长,尤精于仲景学说与温病诸家学说,对病毒性心肌炎的诊疗积累了丰富的经验。

病因与病机

病毒性心肌炎与中医学“心悸”“胸痹”等病类似。患者发病前多有呼吸道感染病史,初起时常表现为感冒样症状,比如发热、头痛、咳嗽等,待感冒缓解后,或在感冒进程中,突然出现或逐渐出现心悸、气促、胸闷、心律失常及心脏扩大等症状,严重者会发生心力衰竭,甚至猝死。中医学认为,本病的前驱症状与温病有密切联系,温毒由表入里是发病的必要条件,而发病过程与清代温病学家叶天士所述“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”颇为吻合。而罹患此病者由于素体气阴不足或者外感热毒较重,导致热毒滞留,内积于心,遂而出现心“神”不宁、心“脉”不整、心“络”不通,甚至神脱脉代而亡。故此而言,本病以气阴两虚为本,以热毒与瘀血为标。初期热毒较为突出,疾病中期、末期,瘀血证逐渐显露。而气阴两虚的本质贯穿于病变的始终。若疾病迁延难愈,往往形成虚、毒、瘀三者交错之證,使治疗多有掣肘。

病毒性心肌炎病位在心,但与其他脏腑亦有联系。有人认为,心主血脉,依赖心之阳气推动运行,而心之阳气与肾中命门同气相长。“君火以明、相火以位”,充分说明心经阳气依赖命门阳气的滋养才能焕发出来,这种认识无疑是正确的。但也不可忽视肺的功能,因为肺主气,“肺主身之皮毛,肺朝百脉”,而热毒正是由皮毛而经血脉逆传心包的,且心肺并居胸中,气主煦之,血主濡之,所以说,肺气的旺与衰在病毒性心肌炎的发病过程中有着重要作用。

诊断与辨证

病毒性心肌炎是现代医学病名,中医诊疗本病,必须在明确诊断的前提下进行,但应与风湿性心肌炎相鉴别。本病一般起病急,由感冒诱发,症状以恶寒发热、胸闷气短为主要症状。而风湿性心肌炎则以关节酸痛,并伴有胸闷,脉象结代为主要症状。若要明确诊断,可借助于四诊的延伸诊疗手段,比如心电图、听诊、试验室检查等现代医学手段。

病毒性心肌炎应以脏腑气血阴阳辨证为纲,病因辨证为目。据毛老师临床观察,其证候出现率依次为:气阴两虚证、气阴两虚兼热毒证、气阴两虚兼血瘀证、热毒耗阴证、厥脱证等。气阴两虚证,病在心肺,以心悸、气短、胸闷、汗出、脉细为主要症状;而热毒证,病在肺胃,以发热、气短、便秘、舌苔黄腻、脉大为主要症状;血瘀证,病在心肝,以胸闷,并伴有头痛、舌质暗、脉结代为主要症状;厥脱证,病在心、肺、肾,以气息失续、汗出不止、四肢不温、脉微欲无为主要症状。依此观察,本病属气阴两虚证比较多,其次是在虚证基础上形成的热毒证与血瘀证,单纯实证较少。在临床中,将本病按照病程的演变划分为初期、中期与后期,还可以急性表证期和慢性里证期进行分阶段治疗。但是,这种分期并未脱离辨证分型的规范,只是表述疾病的进程而已,对于指导治疗,必须进行辨证分类。毛老师认为,张仲景的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是临证的准则,否则就会丢掉中医的精髓。

治则与方药

基于病毒性心肌炎是本虚标实的证候特点,故其治疗原则应以补虚为主,辅以泻实。这里的实是与虚相对而言的,它包括热毒、血瘀和湿毒、痰浊等。且补与泻常常兼而行之,或半补半泻,或四补六泻,具体治法则以益气养阴为主,或辅以清热解毒,或辅以活血化瘀,或辅以健脾化湿,或辅以滋阴降火等。方药选用生脉散作为益气养阴的主方。毛老师指出,出自金代医学家李东垣撰写的《内外伤辨惑论》中的生脉散,专为暑伤气阴而设,而暑邪为相火行气,由口鼻而入,“始伤肺,继传心包”(出自《类证治裁》)。所以后人遇到伤及心肺气阴者,多选生脉散为主方。有关实验证明,生脉散具有增强心肌收缩力,改善心肌代谢,提高心肌对缺氧的耐受力,以及调节血压的作用。常用的药物为:补气常选黄芪、山药、大枣;养阴用玉竹、白芍、沙参;活血用丹参、赤芍、郁金;清热解毒用金银花、连翘、板蓝根、虎枝、贯众;安神宁心用酸枣仁、柏子仁、龙齿、远志;益气养阴用西洋参、黄精、玉竹等。其他如清火解毒的玄参,扶阳强心的炮附子,祛水宁心的薏苡仁,调节心律的苦参等。在选用方剂上,毛老师擅长用《伤寒杂病论》与《温病条辨》等名方,比如清热解毒的白虎汤类方、承气汤类方、银翘散、桑菊饮以及柴胡养荣汤等;养阴解毒多选背满鉴甲汤及当归六黄汤;益气复脉则选炙甘草汤和十味温胆汤。毛老师在多年临床实践中,拟定出一首治疗心律失常的方子,即五参顺脉汤,主要由西洋参、丹参、沙参、苦参、三七参等十余味中药组成,治疗病毒性心肌炎、冠心病、风心病引起的心律失常均有很好的效果。

毛老师在遣方用药时,还不断采撷现代研究成果的知识,以加大对中药方剂的理解和应用力度。比如黄芪有提高机体免疫力及抗病毒的作用,苦参有治疗感染性和过度疲劳引发室性早搏的作用,茅芳子具有抗感染、利尿、强心的作用,枳实的升压作用以及丹参注射液保护心肌细胞的作用,清开灵注射液有控制上呼吸道感染的作用,参附注射液有治疗心力衰竭的作用等,在治疗病毒性心肌炎的过程中,都取得了良好的预期效果。

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