高血压患者夜间血压的变化情况及发生脑卒中危险因素分析

陈明磊 林康

[摘要] 目的 探討高血压患者夜间血压的变化情况及发生脑卒中危险因素。 方法 选取2017年1月～2019年6月因脑卒中在海南省三亚中心医院治疗的高血压患者125例作为观察组，另选45例单纯高血压且无合并症的患者作为对照组。对所有患者进行24 h动态血压监测（ABPM），记录24 h平均收缩压（24hSBP）、24 h平均舒张压（24hDBP）、日间平均收缩压（dSBP）、日间平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP），分析患者有无夜间高血压及血压昼夜节律类型。采用logistic回归分析影响血压变化的危险因素。 结果 观察组nSBP、nDBP、夜间高血压患病率均显著高于对照组（均P < 0.05）;两组昼夜节律类型比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;logistic回归分析显示nSBP（OR = 1.446，P = 0.021，95%CI：1.058，1.973）、nDBP（OR = 3.064，P = 0.008，95%CI：1.507，6.229）、夜间高血压（OR = 14.516，P = 0.014，95%CI：1.978，56.058）和血压昼夜节律（非杓型）（OR = 9.347，P = 0.000，95%CI：3.716，17.609）均为脑卒中的独立危险因素。 结论 脑卒中患者夜间高血压比例增加，昼夜节律减弱，夜间血压升高和非杓型血压均为脑卒中发生的独立危险因素。

[关键词] 脑卒中;动态血压;夜间高血压;昼夜节律

[中图分类号] R544.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the changes of nocturnal blood pressure and the risk factors of stroke in hypertensive patients. Methods A total of 125 hypertensive patients admitted to Sanya Central Hospital from January 2017 to June 2019 due to stroke were selected as the observation group， another 45 patients with simple hypertension and no complications were selected as the control group. 24-hour ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） was performed in all patients， and the 24 h systolic blood pressure （24hSBP）， 24 h diastolic blood pressure （24hDBP）， day systolic blood pressure （dSBP）， day diastolic blood pressure （dDBP）， nocturnal systolic blood pressure （nSBP）， nocturnal diastolic blood pressure （nDBP） were recorded. Whether patients had nocturnal hypertension and the type of circadian rhythm of blood pressure of patients were analyzed， and the risk factors of blood pressure changes was analyzed by logistic regression analysis. Results The nSBP， nDBP and the prevalence of nocturnal hypertension in the observation group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）， the difference of circadian rhythm types between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. The logistic regression analysis showed that nSBP （OR = 1.446， P = 0.021， 95%CI： 1.058， 1.973）， nDBP （OR = 3.064， P = 0.008， 95%CI： 1.507， 6.229）， nocturnal hypertension（OR = 14.516， P = 0.014， 95%CI： 1.978，56.058） and circadian rhythm of blood pressure （non-dipper） （OR = 9.347， P = 0.000， 95%CI： 3.716， 17.609） were independent risk factors for stroke. Conclusion The incidence of nocturnal hypertension increased， the circadian rhythm decreased in patients with stroke， nocturnal elevated blood pressure and non-dipper blood pressure are independent risk factors for stroke.

[Key words] Stroke; Ambulatory blood pressure; Nocturnal hypertension; Circadian rhythm

脑卒中又称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。世界卫生组织报道全球脑卒中发病率为61/10万～388/10万，死亡率为16.1/10万～113/10万[1]，是危害人类生命健康的主要疾病之一。在我国脑卒中是城市人口死亡的主要原因，居男性死因第2位，女性死因第1位[2]。脑卒中最重要的危险因素是高血压，高血压造成动脉血管损伤，加重动脉粥样硬化程度，导致脑卒中发生，流行病学研究显示降低收缩压和舒张压能够有效降低脑卒中的发生率和复发率[3]。24 h动态血压监测（arteria blood pressure monitoring，ABPM）是随着医疗技术发展而逐渐得以开展的新技术，与传统血压监测比较，24 h ABPM能够监测夜间血压变化，研究显示[4]血压变异性（blood pressure variability，BPV）和昼夜节律相较于诊室血压对于靶器官的作用影响更大，这也是近年来研究的重点。本研究对脑卒中患者进行24 h ABPM，分析夜间血压变化与脑卒中的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年6月因脑卒中在海南省三亚中心医院（以下简称“我院”）住院治疗的高血压患者125例为研究对象，其中男87例，女38例;年龄47～83岁，平均（65.7±16.1）岁。纳入标准：①依据WHO推荐的脑卒中诊断标准[5]：急性疾病，局灶神经功能缺损，症状和体征持续24 h以上或在24 h内死亡，脑CT或MRI检查排除非卒中颅内疾病及非血管性病因;②首次发病的出血性和缺血性脑卒中者;③发病至入院时间≤24 h;④发病前患者意识清醒，日常生活能自理。排除标准：①短暂性缺血发作或蛛网膜下腔出血，治疗过程中确诊为其他疾病;②合并严重疾病，如心力衰竭、严重肝肾功能障碍;③未进行ABPM或ABPM监测不合格者。另选取45例我院住院的单纯高血压且无合并症的患者作为对照组。本研究经我院医学伦理委员会审查通过，所有患者均为自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 ABPM

采用GE公司Dash 4000型动态血压仪，患者取卧位，对偏瘫对侧上臂进行24hABPM，白天（6：00～22：00）每15 min测量1次，夜间（22：00～次晨6：00）每30 min测量一次，期间避免剧烈运动，保持情绪稳定。血压记录>90%有效提示当次24 h监测有效。记录24 h平均舒张压（24 hours diastolic blood pressure，24hDBP）、24 h平均收缩压（24 hours systolic blood pressure，24hSBP）、日间平均舒张压（dDBP）、日间平均收缩压（dSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）。

1.3 诊断标准

24 hSBP/24 hDBP>130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）诊断为高血压，nSBP/nDBP≥120/70 mmHg可诊断为夜间高血压。血压昼夜节律，即夜间平均血压较日间平均血压下降的百分比，分别计算夜间SBP下降率和夜间DBP下降率，若二者均≥10%则为杓型，其中任一值<10%为非杓型，若二者均为负值则为反杓型（即夜间血压高于日间血压）。血压晨峰（morning blood pressure surge，MBPS）为起床后2 h内平均SBP与睡眠时SBP最低值（包括最低值的前后3次测量值的平均值）的差值，该差值≥35 mmHg为晨峰血压增高[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验;多因素分析采用logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、高血压病程、高脂血症、心脏病、糖尿病、吸烟史、24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、MBPS比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）;观察组nSBP、nDBP、夜间高血压患病率显著高于对照组（P < 0.05）;两组昼夜节律类型比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 影响脑卒中发生多因素分析

以是否发生脑卒中为因变量，纳入单因素分析有统计学意义的4项参数，logistic回归分析结果显示nSBP、nDBP、夜间高血压和血压昼夜节律（非杓型）均为脑卒中的独立危险因素。赋值说明：nSBP：1=≥120.6 mmHg，0=<120.6 mmHg;nDBP：1=≥70.8 mmHg，0=<70.8 mmHg;夜间高血压：1=是，0=否;血压昼夜节律：1=非杓型，0=反杓型或杓型。见表2。

3 讨论

脑卒中是危害人类健康的主要疾病，其造成的死亡人数每年高达500万人，另有1500万例非致死性脑卒中患者因此遗留不同程度残疾和严重后遗症[2]。目前研究认为脑卒中发生的机制与血压升高引起的动脉管壁压力/搏动负荷增加有关，血压长期升高及其他因素引起动脉粥样硬化及粥样斑块形成，当血压波动或其他原因导致斑块破裂时，形成血管栓塞或先形成小血管瘤再破裂，导致相关血管完全或部分堵塞，局部脑组织缺血发生脑卒中[7-8]。因此高血壓是脑卒中的主要危险因素，大量流行病研究和随机对照研究都证明，控制血压能有效减少高血压患者卒中发生率[9-10]。对于已经发生脑卒中的患者，控制血压同样有效，Macmahon等[11]针对6105例脑卒中患者的临床研究显示，初次脑卒中发病后的数周开始使用培哚普利和吲达帕胺能够显著减少脑卒中复发的风险。

血压变异性是随着动态血压监测的应用而逐渐形成的概念，是指一定时间内血压波动的程度，体现了心血管的调节功能和环境刺激的相互作用。血压变异性与靶器官损伤相关，Su等[12]通过动物实验发现血压变异性与实验动物靶器官损伤的相关性高达0.6，而血压平均值与靶器官损伤的相关性不到0.3。Rottweiler等[13]的研究通过流行病学研究证实指出血压变异性是独立于血压之外的影响心脑血管事件发生的重要因子。随着研究深入，对于血压变异性的认识越来越多，血压变异性与动脉粥样硬化、心室肥大、肾脏损伤的相关性均已得到证实[14-15]。正常夜间血压比白天低15～20 mmHg，呈现为“两峰一谷”形似长柄杓状的曲线，因此正常血压昼夜节律模式亦被称为“杓型血压”[16]，而本研究观察到与对照组比较观察组nSBP、nDBP更高，夜间血压下降率更低，血压夜间波谷上升的“非杓型血压”增多，甚至表现为夜间血压高于日间血压的“反杓型血压”[17]。

正常的血压昼夜节律有助于保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能，使机体适应昼夜不同的活动需求。夜间血压升高，加重血液系统夜间负荷，损伤血管内皮功能，激活内源性凝血系统，引起血管收缩舒张功能障碍加重血液黏滞度，导致靶器官损害或加重功能损伤[18]。柯国秀等[19]研究显示昼夜血压水平相同情况下，血压昼夜节律消失或减弱，发生心脑血管事件的危险性显著增加。本研究通过logistic回归分析也同样证实了夜间高血压和非杓型血压为脑卒中发生的独立危险因素，尽管目前尚不清楚血压昼夜节律产生的机制，有研究认为其与交感神经系统活性、内皮功能及肾素活性等相关[20]，但这不妨碍作为脑卒中的一级、二级预防中，将控制血压、维持正常昼夜节律作为首要目标，甚至应该给予更多努力在维持昼夜节律上，对于减少脑卒中发生和改善预后具有重要意义。

本研究还存在一定的局限性，因为仅对已经发生脑卒中的患者进行研究，本研究所得结论只能适用于脑卒中急性期患者，其相关机制及对不同卒中亚型的作用差异有待于进一步研究确认。综上所述，脑卒中患者夜间高血压比例增加，昼夜节律异常，夜间血压高和非杓型血压均为脑卒中发生的独立危险因素。

[参考文献]

[1]  方向华，王淳秀，梅利平，等.脑卒中流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志，2011，32（9）：847-853.

[2]  王陇德，王金环，彭斌，等.《中国脑卒中防治报告2016》概要[J].中国脑血管病杂志，2017，14（4）：217-224.

[3]  王文，刘明波，马丽媛，等.我国高血压防治效果与脑卒中死亡率下降[J].中国心血管杂志，2017，22（5）：313-315.

[4]  倪琦，陈炼，楼丽娜，等.原发性高血压患者血压昼夜节律、血压变异性与动脉粥样硬化的相关性研究[J].国际心血管病杂志，2015，42（2）：126-128.

[5]  陈现乐.美国脑卒中中心认证制度及对我国的借鉴意义[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23（2）：115-116.

[6]  中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.

[7]  吴咏梅，陶茹莹，孟祥宝，等.缺血性脑卒中损伤机制研究进展[J].吉林中医药，2018，38（3）：368-372.

[8]  丁玲玲，彭斌.颅内大动脉粥样硬化性狭窄中脑微出血发生机制研究进展[J].中华神经科杂志，2017，50（3）：231-234.

[9]  郭森，肖凡凱，杨帆，等.脑卒中与高血压关系的回顾性分析[J].中华高血压杂志，2018，26（3）：253-257.

[10]  李诺，杨静，冯学泉，等.中国脑卒中死亡风险30年研究概述[J].中华行为医学与脑科学杂志，2017，26（8）：765-768.

[11]  Macmahon S，Neal B，Tzourio C，et al. Randomised Trail of a Perindopril-based Blood-pressure-lowering Regimen among 6105 Individuals with Previous Stroke or Transient Ischaemic Attach [J]. Lancet， 2001，358（9287）：1033-1041.

[12]  Su D， Miao C. Blood pressure variability and organ damage [J]. Clinical Exp，2001，28（9）：709.

[13]  Rottweiler PM，Howard SC，Doland E，et al. Effects of β blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood-pressure and risk of stroke [J]. Lancet Neural，2010，9（5）：469-480.

[14]  廖蝶，周華.心率变异性、血压变异性与高血压患者血管损伤的相关性分析[J].医学临床研究，2017，34（4）：673-679.

[15]  徐燕，王梦琳，高旭光，等.原发性高血压患者血压变异性和颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国全科医学，2013，16（11）：1206-1209.

[16]  徐燕，高旭光.血压昼夜节律异常对不同亚型急性缺血性脑卒中影响的研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2014， 16（10）：1057-1060.

[17]  梁田，杨巧妮.正常高值血压者血压模式与冠状动脉病变严重程度的关系[J].中国心血管病研究，2019，17（7）：626-631.

[18]  Rossignol P，Cridlig J，Lehert P，et al. Visit-to-visit blood pressure variability is a strong predictor of cardiovascular events in hemodialysis：insights from FOSIDIAL [J]. Hypertension，2012，60（2）：339.

[19]  柯国秀，王国军，钱俊枫，等.动态动脉硬化指数、非杓型血压与急性缺血性脑卒中患者脑微出血的相关性研究[J].卒中与神经疾病，2017，24（3）：200-203.

[20]  刘东霞，谷国强.血压变异性的研究进展[J].国际心血管病杂志，2012，39（1）：14-17.

（收稿日期：2019-09-19）