可调压腰大池腹腔分流手术治疗特发性颅内压增高的临床效果

董浩 李永 徐勇

[摘要] 目的 探讨可调压腰大池腹腔分流手术治疗特发性颅内压增高（IIH）的临床效果。 方法 回顾性分析2010年1月～2016年1月首都医科大学附属北京同仁医院神经外科收治的37例IIH致视功能损害患者的临床资料。所有患者均行可调压腰大池腹腔分流手术。观察患者手术前后的颅内压，临床症状改善情况和术后并发症情况。结果 37例患者中，术后颅内压力均降低至250 mmH2O以下;总71侧患眼视力改善41眼，其中视力≥0.1组改善23眼，视力<0.1组改善18眼;30例视乳头水肿患者中术后改善24例;22例头痛患者中有19例明显改善;37例患者中，分流管阻塞2例，所有患者无感染发生。 结论 可调压腰大池腹腔分流手术对于治疗IIH所致的头痛、视乳头水肿，改善视力下降和/或视野缺损，安全、有效，短期疗效良好。对于视力明显下降患者应尽可能在视力≥0.1时积极治疗。

[关键词] 特发性颅内压增高;视力;视野;视乳头水肿;腰大池腹腔分流手术

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0093-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of adjustable lumboperitoneal shunt in the treatment of idiopathic intracranial hypertension （IIH）. Methods The clinical data of 37 patients with visual impairment caused by IIH admitted to the Department of Neurosurgery， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University from January 2010 to January 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent adjustable lumboperitoneal shunt. Intracranial pressure， improvement of clinical symptoms before and after operation and postoperative complications were observed. Results In 37 patients， intracranial pressure decreased to below 250 mmH2O after operation. In a total of 71 sides of affected eye， the visual acuity improved on 41 eyes， including 23 eyes in the group with visual acuity ≥0.1 and 18 eyes in the group visual acuity <0.1. Among the 30 patients with papilledema， 24 had improved after operation. There was a significant improvement in 19 cases of the 22 patients with headache. Among the 37 patients， 2 cases had shunt obstruction and no infection occurred in all patients. Conclusion It is safe， effective and has a good short-term effect for adjustable lumboperitoneal shunt in the treatment of IIH-induced headache and papilledema， as well as the improvement of visual acuity loss and/or visual field defects. For patients with significant visual acuity loss， active treatment should be performed as soon as possible when visual loss is ≥0.1.

[Key words] Idiopathic intracranial hypertension; Visual acuity; Visual field; Papilledema; Lumboperitoneal shunt

特發性颅内压增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）又称为假性脑瘤（pseudotumor cerebri，PTC）或良性颅内压增高（benign intracranial hypertension，BIH），好发于育龄期的肥胖女性，在20～44岁超过标准体重20%以上的年轻肥胖女性中的发病率约为19.3/100 000[1]。IIH的发病机制目前仍然不明，多数围绕脑脊液循环动力学障碍展开[2]。临床多以头痛，视乳头水肿及由此引起的视野缺损、视力下降等视功能损害为主要表现，多数IIH患者通过改变生活方式、服用药物、反复腰穿释放脑脊液等治疗后好转，部分患者会有视功能损害进一步恶化等表现，需要通过外科手术治疗降低颅内压[3]。本研究回顾分析首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）神经外科37例行可调压腰大池腹腔分流术（lumboperitoneal shunt，LPS）患者的疗效，总结如下：

IIH为自限性疾病，多数病程只有数月，预后良好，有约25%的患者病程迁延呈慢性，可能由于高度的个体差异导致[13]。多年的慢性重度头痛和视功能障碍，严重影响患者正常工作、降低生活质量，故对于这类患者，应积极采用手术治疗，如：①症状加重，尤其是视力恶化，或慢性头痛致残;②药物治疗无效;③药物治疗中出现难以忍受的副作用;④迅速进展的视功能损害。手术治疗的目的是降低颅内压、挽救视力以提高患者的生活质量。在处理IIH的最佳手术方法上目前没有共识[14]。脑脊液分流手术和视神经鞘开窗手术是主要的手术治疗方法[15-16]。meta分析结果显示，LPS手术一次成功率高于VPS，在并发症方面，LPS的术后出血并发症、感染性并发症、分流管相关并发症及术后癫痫的发生率更低[17]。本研究病例均采用LPS，结合临床经验认为：①在IIH患者中，可见蛛网膜下腔增宽较多，而脑室并没有扩大，多见其缩小，穿刺相对困难;②LPS的操作，目前已经从切开置管改为穿刺置管，操作简单;③LPS不需要经颅脑组织穿刺，避免脑出血，颅内感染等并发症;④LPS为颅脑外操作，并且手术径路较VPS要短，出现感染、堵管等并发症后下一步调整操作较VPS简单。

1898年，Ferguson做了第1例LPS，用银丝的圆环固定在体部，连接脊髓蛛网膜下腔和腹腔[18]。一直延续到21世纪，LPS手术也经历了很多的发展和改进。我院神经外科自2001年开始采用LPS治疗IIH致视功能下降患者，手术从最起始的腰椎切开置管+高压泵+开腹、腰椎穿刺置管+无分流泵+腹腔镜，直到目前的腰椎穿刺置管+可调压泵+腹腔镜手术。目前的手术方式具有以下优点：①腰椎穿刺置管使腰部切口小、不需要肌肉切开、硬脊膜切口最小化，创伤小并减少脑脊液伤口漏的概率;②分流泵的使用，避免单管分流易脱落的风险，同时使压力可控;③可调压泵的使用可以有更多的压力调节梯度，减少患者因为突然降低其长期颅内高压微环境而引起的头晕头痛等不适;④腹腔镜的使用能够将引流管固定于腹腔最高端，远离腹腔脏器，减少分流管腹腔段被包裹的发生。⑤腹腔镜辅助技术的应用能够明显降低分流术后腹部肠梗阻、腹部感染等并发症[19]。

术后结果可见，术前平均侧卧腰穿测颅内压力为（359±69）mmH2O;术后1周侧卧腰穿测颅内压力为均<250 mmH2O，平均（167±21）mmH2O。Hamdan等[20]研究病例术前脑脊液平均压力为（382.00±141.41）mmH2O，这与本研究病例相似。头痛是IIH最为常见的神经系统症状，Yri等[21]的报道中，可高达86%的发病率，严重影响IIH患者的生活质量。以往报道的研究结果显示，LPS能够有效的缓解IIH引起的头痛症状（82%～100%），是轻度和中度顽固性头痛的首选治疗[9]。Satti[22]对435例IIH行LPS，其术后80%的患者头痛症状缓解，这与本研究结果类似，在本研究中，22例头痛患者中有19例明显改善，占比为86.4%。

本研究对纳入病例中视力损害情况进行了分组，LPS术后视力每提高一档其统计学意义增加一个权重。其中视力<0.1组有39侧患眼，LPS术后视力提高为18眼，19眼无明显变化，2眼加重。视力≥0.1组有32侧患眼，LPS术后视力提高23眼，9眼无明显改善;在提高的23眼中17眼视力提高0.2以上，其中4眼提高至正常水平视力（1.0）。根据本研究统计数据分析，我们认为对于诊断IIH的患者，应尽可能的在视力未恶化至0.1以下时尽早行LPS干预，能得到更好的视功能恢复效果。并且本研究统计发现，术前视力在0.1以上的患者，术后视力提高的幅度也更大，有74%（17/23）至少提高了两个标椎视力级别，可见在视力未严重恶化前尽早进行干预，除了可以增加视力提高的概率，同时也能够提高视力恢复的程度。在本研究中，术后患者的视乳头水肿情况较术前有明显好转，并随随访时间的延长发现其视乳头水肿会有更进一步的好转，本组病例中30例眼底水肿的患者术后24例恢复至分级的轻度及正常。

LPS的主要并发症包括分流管感染、阻塞、腹内疼痛和脑脊液漏等，手术并发症发生率为7.6%[22]。本研究中，2例（5.4%）出现术后并发症，均为分流管阻塞，给予引流管腹腔端调整后治愈。分流管的调整和管理是LPS面临的重要挑战，Sinclair等[9]的研究中，51%的患者需要行分流管的调整，30%的患者需要多次调整分流管，纳入病例仅有2例出现问题，这与我们积累大量的从腰部切开置管到现在穿刺置管的经验有关，穿刺过程中尽可能稳定、准确、一次穿刺至蛛网膜下腔，避免椎旁静脉丛的出血等问题导致分流失败或堵管;腹腔部分我们目前全部使用腹腔镜手术直视下固定腹腔段。本研究2例患者均為术后视力提高后再次出现视力下降，并出现眼底水肿的反复，给予复查腰穿后发现颅内压力再次升高>250 mmH2O，后行二次调管手术。此2例判断为腹腔段堵塞后再次采用腹腔镜探查腹腔，发现1例由原固定点脱落，被大网膜包裹导致堵塞，给予拖出修整后，再次采用固定于镰状韧带处;另1例发现约有15 cm的腹腔段断裂脱落至腹腔内，给予更换腹腔段分流管并再次固定，其具体断裂原因可能为患者剧烈体力劳动或分流管自身造成。

LPS并发症发生率高，较常见的是术后过度引流的问题，认为最重要的因素是导管长度，分流泵前的压力和腹腔段垂直下降的情况对流速的影响也较大[23]。患者术后均会因分流增加脑脊液的外流，在新的平衡循环建立前出现相对的引流增多，部分患者会出现“低颅压头疼”、头晕等症状，如果长时期平衡未能建立甚至会出现小脑扁桃体下陷;故应选用多挡调节的可调压分流阀门，LPS前预调泵至最高档，术后暂缓患者起床活动，待患者半卧位无明显不适后再进行起床下地等活动，复查腰穿测颅内压力，调整分流泵至合适档位。调节后需要观察症状的变化，并定期复查眼底、视力、视野，以及核磁情况。

由于IIH的病因可能为多因素共同致病，但研究显示脑脊液循环动力学障碍与该病显著相关[9]，所以目前主要以对症治疗为主;治疗的主要目的是降低颅内压、防止视力下降和视野缺损的发展以及缓解慢性头痛。基于本研究的经验，LPS手术对于治疗IIH所致的头痛、视乳头水肿，改善视力下降和/或视野缺损，经临床观察分析后证实安全、有效，能为临床工作提供一定的借鉴，为以后进行前瞻性研究提供基础。

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（收稿日期：2019-04-02）