脊柱术后脑脊液漏三种处理方法的疗效比较

储朝明 陈鸣 吕游

[摘要] 目的 比較伤口加压包扎、蛛网膜下置管引流和延长切口引流3种方法处理脊柱术后脑脊液漏的效果。方法 回顾性分析2008年3月～2017年3月江苏省连云港市第一人民医院脊柱外科术后脑脊液漏患者183例，按术后处理方法不同分为三组：伤口加压包扎法61例（A组），蛛网膜下置管引流方法25例（B组），延长切口引流法97例（C组）。比较三组脑脊液漏时间、切口愈合时间、换药次数、初次治疗成功率和并发症发生率，以及术后发热、头痛、炎症指标增高、异常切口疼痛、肌力感觉异常发生率。 结果 C组、B组脑脊液漏时间、切口愈合时间短于A组、换药次数少于A组，C组脑脊液漏时间、切口愈合时间短于B组，换药次数少于B组。C组初次治疗成功率高于A、B组，C、B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）;但A、B组初次治疗成功率以及C、B组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。B、C组术后发热、炎症指标增高、头痛、切口异常疼痛、肌力感觉减退、总发生均少于A组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;B组、C组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 延长切口引流是处理脊柱术后脑脊液漏简单、有效的方法。

[关键词] 脊柱手术;脑脊髓液;硬脊膜损伤;引流

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0140-04

[Abstract] Objective To compare the effects of three methods of wound compression bandaging， subarachnoid tube drainage and prolonged incision drainage on cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Methods From March 2008 to March 2017， 183 patients from the Department of Spine Surgery， the First People′s Hospital of Lianyungang， Jiangsu Province， with cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery were retrospectively analyzed. They were divided into three groups： wound compression bandaging method with 61 cases （group A）， subarachnoid tube drainage methods with 25 cases （group B）， prolonged incision drainage method with 97 cases （group C） according to the postoperative treatment method. The cerebrospinal fluid leakage time， incision healing time， dressing change times， success rate of initial treatment and incidence of complications were compared among the three groups， as well as the incidence of postoperative fever， headache， increased inflammatory indicators， abnormal incision pain and muscle dyspepsia. Results The cerebrospinal fluid leakage time， incision healing time in group C， group B was shorter than those in the group A， the frequency of dressing change was less than that in group A， the cerebrospinal fluid leakage time， incision healing time in group C were shorter than that in the group B， the dressing change times was less than that in group B. The success rate of initial treatment in group C was higher than that in group A and B， and the incidence of complications in group C and group B was lower than that in group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. However， there was no statistically significant difference in the success rate of initial treatment between group A and group B or the incidence of complications between group C and group B （P > 0.05）. Postoperative fever， increased inflammatory indicators， headache， abnormal incision pain， muscle strength hypoesthesia， and total occurrence in group B and group C were all less than those in group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. Conclusions Prolonged incision drainage is a simple and efficient treatment for cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery.

[Key words] Spinal surgery; Cerebrospinal fluid leakage; Dural mater injury; Drainage

脑脊液漏是脊柱外科手术常见的并发症[1-5]，处理不当可导致假性硬脊膜囊肿、切口感染、中枢系统感染[6-8]，甚至危及生命。术中谨慎操作、及时修补、严密缝合切口是关键，而术后的处理方法则取决于医生的经验[9]。传统的方法为体位调节、伤口加压包扎法，近年来蛛网膜下腔置管引流和延长切口引流法越来越多地被报道[10-19]。但3种方法的对比研究很少。笔者通过回顾性研究，比较3种方法的临床效果，旨在为脊柱外科医生处理术后脑脊液漏提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2008年3月～2017年3月江苏省连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）脊柱外科术后出现脑脊液漏的患者238例，有完整记录183例。按术后处理方法不同分为三组，伤口加压包扎法（A组）61例，其中男34例，女27例;平均年龄（57.1±5.3岁）;腰椎后路21例，胸椎后路13例，颈椎后路19例，颈椎前路手术8例。蛛网膜下置管脑脊液引流法（B组）25例，其中男15例，女10例;平均年龄（52.3±4.5）岁;腰椎后路2例，胸椎后路8例，颈椎后路13例，颈椎前路手术2例。延长切口引流法（C组）97例，其中男53例，女44例;平均年龄（53.5±4.7）岁;腰椎后路50例，胸椎后路17例，颈椎后路25例，颈椎前路手术5例。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。该研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

术中发现脑脊液漏后立即寻找漏口，漏口较小者、位置表浅者直接无损伤线缝合或使用筋膜脂肪片修补硬膜，缺损较大或位置特殊无法修补则直接覆盖筋膜脂肪片、明胶海绵，术区放置筋膜下引流管自切口旁引出（引流管为直径5 mm的橡胶引流管），逐层严密缝合，接抗返流引流袋，非负压引流，防止引流量过大，低颅压。术后如发现切口或引流袋稀薄清亮液体而诊断为脑脊液漏后，均静脉或口服抗生素至切口愈合。每日测量体温，每2～3天复查血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率，伤口渗出液、引流液行细菌培养，发热者检测感染指标。切口愈合后手术节段MRI平扫，评估手术效果，判断是否有脑脊液囊肿形成。

A组：切口引流管于引流液澄清后1～3 d，平均2.4 d拔除，切口大纱布垫加压包扎，敷料有明显渗出及时更换，换药1～4次/d;卧床休息，颈椎手术患者采用头高脚低位，胸腰椎手术患者采用头低脚高位或俯卧位。切口渗出持续>10 d无明显减少、巨大脑脊液囊肿形成者，二次手术或蛛网膜下腔置管引流。

B组：术中或术后发现脑脊液后，于腰3/4或4/5间隙放置蛛网膜下腔引流，将腰麻用留置管放置于蛛网膜下腔内5 cm，接三通管及抗返流引流袋，引流袋引流管安装控制滴速的阀门，脑脊液的引流量控制在300 mL/d以内，待切口愈合后拔管。术中同时放置切口引流，术后引流液澄清后即拔除。引流期间，患者平卧位，保持引流袋低于切口。

C组：术中发现脑脊液漏者严密缝合切口，所有病例术中均常规留置筋膜下引流管，直径5 mm，经切口旁引出，持续正压引流，接抗返流袋，引流管携带可控制滴速阀门。术后持续引流，引流液澄清后控制引流量<300 mL（100～300 mL）。切口愈合（术后7～14 d，切口结合严密、无红肿渗出、无肿胀积液）后拔除引流管，深层缝合引流管口1～2针，引流液<10 mL者也可不缝合。引流期间，早期患者平卧位，后期可自由体位，病情许可时，为早期康复，可携带引流袋少量下床活动，但引流袋低于切口，避免引流液返流。适当补充液体，防止颅内低压。

1.3 疗效观察

收集三组术后脑脊液漏时间、切口愈合时间（切口结合严密、无红肿渗出）、换药次数、初期治疗成功率（未行二次处理）、并发症发生率（切口细菌培养阳性、假性硬膜囊肿形成、死亡），以及发热、炎症指标增高（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白）、四肢运动感觉、头痛等情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.00软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用Tukey检验;计数资料用例数表示，采用χ2检验，组间两两比较采用Bonferroni法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组初次治疗效果、并发症情况

A组43例经换药、卧床休息、调节体位后切口顺利愈合，另18例初次治疗失败。其中13例经上述处理措施术后10 d以上渗出仍无明显减少者行蛛网间膜下腔置管引流后痊愈;2例因切口周围巨大脑脊液囊肿（颈椎、胸椎后路各1例）保守治疗无效，予以二次手术修补、严密缝合、置管引流后痊愈;2例因切口感染严重予以二次手术清创、置管引流后痊愈;1例因长期卧床、肺栓塞而死亡。

B组18例引流通畅，切口愈合顺利;5例引流管于置管后3～7 d堵塞、拔除，3例因脑脊液漏仍较多立即再次置管后顺利愈合，2例因渗出少改为卧床、敷料加压包扎后痊愈;2例引流管脱出，1例第3天脱出立即再次置管，1例第6天脱出、改敷料加压包扎后痊愈。

C组所有病例切口均一期愈合，未出现脱管、堵管情况发生。

2.2 三组脑脊液漏时间、切口愈合时间、换药次数、初次治疗成功率和并发症发生率比较

三组脑脊液漏时间、切口愈合时间、换药次数、初次治疗成功率和并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。C组、B组脑脊液漏时间、切口愈合时间短于A组，换药次数少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）;C组脑脊液漏时间、切口愈合时间短于B组、换药次数少于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）;C组初次治疗成功率高于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05），但A、B组治疗成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;C、B組初次并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）;而C组、B组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 三组术后发热、炎症指标增高、头痛、切口异常疼痛、肌力感觉异常发生率比较

B、C组术后发热、炎症指标增高、头痛、切口异常疼痛、肌力感觉减退、总发生均少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）;B组、C组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

脊柱术中损伤硬脊膜、术后脑脊液漏是脊柱外科手术常见并发症，文献报道发生率为1%～14%[20]。脊柱外科医师术中尽量修补/封堵漏口、严密缝合切口方法一致[21-24]，但术后处理方法各异[14，19，25]。

传统的术后处理是伤口加压包扎、体位调节。此方法简单易行，但部分患者不能耐受抬高床尾或俯卧位。脑脊液漏较多的病例需频繁更换敷料，切口愈合时间长，增加感染概率。患者发热、头痛等不适症状较多，初次处理失败率高。切口感染、脑脊液囊肿等并发症发生率高，增加患者痛苦、医护工作量和住院时间。本研究中A组切口感染率高，但未出现文献报道[7-8]的中枢感染情况;1例因卧床时间长、肺栓塞而死亡。因此，该方法仅局限于轻症患者，不推荐常规使用。

有研究认为经皮蛛网膜下腔置管引流是处理术后脑脊液漏的有效方法[10-14]。本研究中B组在脑脊液漏时间、切口愈合时间、更换敷料次数方面均优于A组，与以上研究结果一致。但腰椎术后、尤其下腰椎术后无法进行腰部蛛网膜下腔穿刺，部分患者因脊柱骨性融合、局部瘢痕、炎症易致穿刺、置管困难甚至失败;蛛网膜下腔穿刺为有创操作，增加创伤和费用，部分患者不能依从。另外，由于蛛网膜下腔引流管较细，管道易堵塞、脱落，初次处理成功率低于延长切口引流法。因此，普遍应用受到一定限制。

延长切口引流法拔除引流管时，切口已牢固愈合，由于肌肉等软组织很快闭合或形成狭小的瘘管，外口缝合、加压后，无明显死腔，脑脊液不再经切口渗出或向周围扩散，以“疏”代“堵”，使切口尽快愈合。引流管直径较粗，不易出现堵管、引流不畅情况，固定牢靠，不易脱落。引流期间，无须特殊体位，不适感少，后期可带管适量活动[26]。换药次数少，切口愈合快，减少医护工作量、住院时间，减轻患者经济负担。初次治疗成功率高，避免了蛛网膜下腔穿刺的有创操作和二次手术。和胡安文等[27]研究结果基本一致。

延长切口引流需要注意：①引流管要保持通畅，防止受压、打折。②控制引流量，过多可导致低颅压头痛，过少可出现切口渗出。③切口愈合牢靠方可拔管，瘦弱、营养不良病例适当延迟拔管。④长时间引流有继发感染风险，尽管本研究未出现继发感染病例。

基于以上研究得出如下结论：延长筋膜下引流管法处理脊柱术后脑脊液漏的方法简单、有效。但本研究为回顾性研究，患者体质和医生的技术水平差异可能导致误差，尚需进一步的前瞻性、随机对照研究。

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（收稿日期：2020-01-03）