朱生樑辨治非甾体类抗炎药相关性胃病经验

郑新春 朱生樑

[摘要] 非甾体类抗炎药相关性胃病是由于服用非甾体抗炎药导致胃黏膜损伤而引起的一类疾病，临床日趋多见，西医目前缺乏较好的治疗方法。朱生樑教授通过长期的临床实践，积累了丰富的辨治非甾体类抗炎药相关性胃病的经验。朱教授认为服用非甾体抗炎药是本病的病因，病机以脾胃虚弱为本，湿热、气滞、瘀血为标，临床常为本虚标实之证。治疗以健脾养胃、清化湿热、活血祛瘀、燮理气机、协调升降为大法来指导遣方用药，发挥中医药的优势，取得了较好的临床疗效。本文对上述辨治经验进行阐述，并举验案一则。

[关键词] 非甾体类抗炎药相关性胃病;中医药疗法;临床经验;朱生樑

[中图分类号] R256.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0156-04

[Abstract] Non-steroidal anti-inflammatory drug-related gastric diseases are due to the damage of gastric mucosa caused by the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. The incidence rate is higher and higher， and Western medicine lacks good treatment methods at present. Through long-term clinical practice， professor Zhu Shengliang has accumulated rich experience in treating stomach diseases related to non-steroidal anti-inflammatory drugs. Professor Zhu believes that the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs is the cause of this disease. The pathogenesis of the diseases are based on weakness of spleen and stomach. Dampness and heat， qi stagnation and blood stasis are important conditions. The syndrome is asthenia in origin and sthenia in superficiality. The treatment is to strengthen the spleen and nourish the stomach， clear the dampness and heat， promote blood circulation and remove blood stasis， regulate the activity of qi， coordinate the rise and fall of qi. Follow this guideline to choose the right Chinese medicine. The advantages of traditional Chinese medicine have been brought into full play and a good clinical effect has been achieved. This paper will introduce professor Zhu Shengliang′s clinical experience in the treatment of non-steroidal anti-inflammatory drug related gastric diseases， also introduce a case.

[Key words] Non-steroidal anti-inflammatory drugs related gastric diseases; Traditional Chinese medicine therapy; Clinical experience; Zhu Shengliang

非甾體类抗炎药（NSAIDs）相关性胃病是由于服用NSAIDs导致胃黏膜急慢性炎症或溃疡，表现为上腹不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸、烧心等，严重者可出现消化道出血、穿孔，甚至危及生命[1-3]，发病率逐年增高[4]。据报道，长期使用NSAIDs患者发生胃黏膜损伤风险约为50%，消化性溃疡发生率约为1%[5-6]。西医预防和治疗本病主要是停用或减少NSAIDs剂量、换用环氧化酶-2选择性抑制剂，或加用质子泵抑制剂等[7-9]，但停药或减量易致原发病复发、加重，长期使用质子泵抑制剂也存在多种副作用[10]。中医药在研究治疗NSAIDs相关性胃病方面取得了诸多进展[11-12]，具有一定的临床优势。

朱生樑教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、海派中医丁氏内科陈存仁一脉主要传承人，精于脾胃病的中医诊疗研究，业医逾四十载，勤于临证，医术精湛，对各种脾胃病的辨治有独到的见解，对NSAIDs相关性胃病的论治也有较丰富的经验。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将其辨治NSAIDs相关性胃病经验总结如下：

1 对病因病机的认识

NSAIDs相关性胃病患者均有因他病服用NSAIDs的病史，来诊多以心下胃脘部疼痛胀满、痞闷不舒为主症，常伴有嗳气反酸、烧心嘈杂、纳食不馨、大便不调等症状，部分患者还合并有失眠、情志不舒等表现。中医学没有NSAIDs相关性胃病的病名，朱教授根据患者的不同临床表现，将其归属于中医“胃脘痛”“痞满”等范畴，依此来辨证论治、遣方用药。其强调NSAIDs的使用可看作本病发生的主要病因，为外邪致病，内伤脏腑，病机以脾胃虚弱为本，湿热、气滞、血瘀为标，临床多见本虚标实之证。

1.1 脾胃虚弱为本

朱教授指出，NSAIDs的作用为解热、镇痛、抗炎，用于治疗关节红肿疼痛等症状，从其功效来看，为攻伐驱邪之物，性似大苦大寒之品。初服则寒邪内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”久服易损伤中阳，致中焦脾胃虚寒，胃脘失于温养而痛。正如《证治汇补·心痛》云：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。”NSAIDs相关性胃病患者多因罹患关节肌肉或心脑血管疾病等慢性病，服药时间较久，故常见脾胃虚弱之象。朱教授同时指出，本病的发病，除了NSAIDs药物直接损伤中阳之外，还因脾胃虚弱导致机体正气不足，无力御邪，而更易致病。脾胃共为“后天之本”“气血生化之源”。脾主运化，胃主受纳，“脾为胃行其津液”，共同完成饮食的消化吸收及其精微的输布，从而滋养全身五脏六腑、四肢百骸。张仲景提出，“四季脾旺不受邪”，脾胃不虚而五脏皆旺，免生疾病。人体元气由先天所生，后天所长，脾胃的盛衰直接决定元气的盛衰，“脾胃为血气阴阳之根蒂”。正如李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中所说“脾胃之气既伤，而元气亦不能充”，若脾胃虚弱，气血生化乏源，则元气不足，正气亏虚，人体易病。脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降之枢纽。脾胃亏虚还可使人体升降浮沉的气化活动发生异常，“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殞杀之气，而百病皆起，或久升而不降亦病焉”。由于升降的失常，便影响了正常的沉降，以致“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱”，故“百病皆由脾胃衰而生也”。现代研究[13]也认为，机体免疫系统参与调节消化液分泌和胃肠道黏膜自身平衡，一旦免疫功能出现异常，平衡状态被打破，即可导致黏膜糜烂或溃疡发生。此外，也有研究证实[14]，脾胃系统与机体免疫功能密切相关，脾胃虚弱时，会出现机体免疫力低下，易导致包括胃肠道疾病在内的各种疾病的发生。由此正气益虚，患者对NSAIDs的不良反应防御能力更差，对药物的耐受性更低，导致NSAIDs相关性胃病患者胃脘痛、痞满等症状日益加重，迁延难愈。

1.2 湿热、气滞、血瘀为标

脾胃同居中焦，经脉相互络属，互为表里，关系密切，相互影响。脾主运化水湿，对水液的吸收、转输和布散具有重要的作用，正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”朱教授认为，NSAIDs相关性胃病患者脾胃虚弱为本，脾虚则运化失司，水液不行，停聚为湿，郁而化热，湿热内蕴中焦，气机受阻，升降失衡，或热灼胃络，乃见胃脘痞满疼痛、食少纳呆、反酸烧心等症。相关临床研究[15]也表明，湿热之邪为NSAIDs相关性胃病的主要致病因素之一，湿热证是NSAIDs相关性胃病较常见的中医证型。

朱教授指出，类风湿关节炎等风湿痹病的发病为外邪闭阻经络，易致气血运行不畅。且多迁延不愈，病久患者易情志抑郁[16-18]。肝气郁结，失于疏泄，气郁益甚，横逆犯胃，胃失和降，也加重了NSAIDs相关性胃病的临床症状。正如《内经》所云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”朱教授常说，胃是人体的情绪器官之一，临床上很多胃病患者都存在一定的情志不舒，另外也发现，情志抑郁常会导致胃病患者症状加重或者复发。中医学认为，无论外感六淫之邪，内伤七情之气，初病气结在经，久病血伤入络，导致气滞血瘀。“气为血之帅”，NSAIDs相关性胃病患者脾胃气虚，无力运血，致瘀血内停，或水湿不化，痰浊内生，阻滞脉道，气血运行不畅而为瘀，或病久入络而致瘀血内生。

朱教授还提出，脾胃虚弱与湿热、气滞、血瘀之间又可相互影响，互为因果。脾气虚衰，运化失职，水湿不化，湿热内蕴，即“脾虚生湿”。《医学求是》曰：“脾燥则升。”湿热内蕴后，反过来困遏脾气，使脾气不升，脾阳不振，即“湿盛困脾”。NSAIDs相关性胃病患者脾胃虚弱，升降失调，胃气受阻，导致气机郁滞。气与血关系密切，气虚、气滞无以推动血行，则加重血瘀的产生，而瘀血作为有形病理产物，最易阻遏气机，影响气血运行，导致五脏六腑失于濡养，使虚者更虚，瘀者更瘀，终致疾病缠绵难解。故脾胃虚弱为本病发病之根本，湿热、气滞、血瘀为致病之标实，与脾、胃、肝等脏腑关系密切。

2 治则治法

2.1 健脾养胃、培补后天以固其本

《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”脾气健运则运化水谷精微功能旺盛，气血生化之源充足，脏腑、经络、四肢百骸能得以充养，正常的生理作用得以发挥，正气充足，故能抵御外邪。脾胃为元气之本，若脾胃受损，元气不足，机体就易受内外之邪侵袭。如《脾胃论》云：“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病。”朱教授认为脾胃气虚为NSAIDs相关性胃病发病的根本原因，治病求本，首当以健脾养胃为要，常用党参、白术、茯苓、山药、黄精等随症加减以健脾养胃固其根本。临床及实验研究证实，健脾补气养胃类中药能改善胃黏膜血流和胃分泌功能，缓解胃黏膜炎症，保护胃黏膜屏障，促进消化道黏膜溃疡的修复[19-21]。同时，健脾益气类中药还可以提高机体免疫功能[22]，增强抗病的能力，对NSAIDs胃病的发生有重要的预防作用。对于体质虚弱或脾胃素虚之人，在服用NSAIDs的同时，给予健脾益气养胃之品，胃病的发病率会明显降低。正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干。”

2.2 清化湿热、活血祛瘀以治其标

脾居于中焦而主运化，为太阴湿土，性喜燥恶湿，其气主升，胃主受纳，以和降为顺。湿热内蕴中焦，纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷，纳呆呕恶等。朱教授认为，在健脾养胃的基础上，加用清热燥湿之品来清化湿热，如黄连、黄芩、焦山栀等。同时热伤胃络者，常配以煅瓦楞子、海螵蛸、珍珠母等制酸止痛，保护胃黏膜。

久病入络、气机郁滞、气虚不运皆可导致瘀血的产生。瘀阻脉道，使正常血液不循常道而外溢，加重胃肠道出血。瘀血不去，则新血不生，血虚胃络失养，则黏膜溃疡难以愈合。故朱教授在临床常选丹参、延胡索、当归、川芎等，以活血祛瘀，治其有形之标实。且活血化瘀类中药同时也能治疗风湿痹病，对NSAIDs相关性胃病尤其适合。药理研究发现，活血化瘀类药物能增加黏膜组织的循环灌注，通过改善微循环，进一步促进局部炎症的吸收和组织的修复，对损伤黏膜的愈合有很重要的协助作用[23-24]。

2.3 燮理气机、协调升降贯穿始终

中医理论认为，人体的各项生理活动都依靠气机的升降出入，使人体处于一个稳定的状态运行。朱教授认为脾胃居于中州，为人体气机升降之枢纽，两者“升降相因”是人体正常生理功能的基础，正所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。两者只有升降出入相互为用，相反相成，共同完成人体内部及其与外界环境之间的气化过程，才能维持机体的相对平衡。“脾升胃降”协调平衡，才能“清阳出上窍，浊阴出下窍”，否则“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”。NSAIDs相关性胃病或脾胃虚弱，或湿热内蕴，或肝郁不舒，或瘀血内停，皆可导致中焦气机不调，脾胃升降失常。朱教授在遣方用药过程中，时刻不忘燮理气机、协调升降，常用苏梗、柴胡、旋覆梗、陈皮、枳实、厚朴等条畅气机，斡旋中运，则可升降有度，出入有序。

3 病案举例

患者，女，68岁，自诉“间断胃痛不适3年”，于2018年10月13日于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科就诊。患者曾因四肢关节肿痛近20年，在外院诊断为“类风湿关节炎”，长期服用NSAIDs及其他抗风湿药物治疗，近3年来患者出现胃脘部疼痛胀满不适，伴烧心、反酸、嗳气等，因惧怕胃镜，未行内镜检查，曾服用奥美拉唑、瑞巴派特等，上述症状缓解不理想，停药后时有反復。刻下：胃脘部疼痛胀满，进食后症状加重，伴反酸、烧心、嗳气，喜太息。纳食欠佳，小便可，大便稀溏，每日3次左右，夜寐可。舌质暗淡，苔微黄厚腻，脉沉。中医诊断：胃脘痛;证型：脾胃虚弱证，兼湿热瘀阻。治以健脾养胃，理气和中，辅以清热化湿祛瘀。方药组成：藿香6 g、苏梗6 g、制半夏9 g、白术12 g、白芍12 g、茯苓12 g、黄芩12 g、黄连3 g、吴茱萸3 g、煅瓦楞子30 g、柴胡9 g、川芎9 g、延胡索9 g、党参12 g、丹参12 g、砂仁3 g、白豆蔻3 g、陈皮6 g、山药15 g、黄精15 g、生姜3 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。服药7剂后，患者胃脘部胀满疼痛感已明显减轻，反酸、烧心、嗳气有所改善，纳食仍不馨，大便稀溏如前，舌淡暗，苔白厚，脉沉。上方加旋覆梗15 g、六神曲15 g、白扁豆15 g、苍术9 g，以加强健脾燥湿、开胃和中之效。更方再服7剂后，上述诸症明显缓解。后又随症加减，调理3个月后，患者胃痛、胃胀、烧心、反酸、嗳气等症皆已消失，纳可便调。再随访6个月，未诉复发。

按语：该患者因类风湿关节炎这一原发病服用NSAIDs多年，致损伤中焦脾胃，而发为“胃脘痛”，西药效果不佳，转为中医求治。朱教授认为，脾胃虚弱为病机之本，因久病又兼见湿热郁瘀等病理产物，治疗当兼顾本虚标实，以其多年经验方“霍苏散”为主方加减论治。方以党参、茯苓、白术、山药、黄精、砂仁、豆蔻等健脾养胃为主;藿香、苏梗、制半夏理气和中、宣化湿浊，柴胡、延胡索、陈皮疏肝行气，条畅气机;黄芩、黄连配吴茱萸，辛开苦降，清肝泻热，降逆和胃;丹参、川芎行气活血祛瘀;白芍、煅瓦楞子柔肝缓急、制酸止痛，快速缓解症状。全方共奏健脾养胃、理气和中、清热化湿祛瘀之效。纵观辨治始末，治病求本，切中病机，故能执简驭繁、纲举目张，方药中寒温并用，攻补兼施，气血兼顾，营卫共调，标本同治。

4 小结

朱教授辨治NSAIDs相关性胃病切中患者脾胃虚弱为本之病机，同时兼顾湿热、气滞、血瘀之标，以健脾养胃、清化湿热、活血化瘀、燮理气机为治则，拟经验方霍苏散施治，临证时灵活运用，随证加减调整，每获良效。

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（收稿日期：2020-01-03）