肩关节镜引导肩峰下镇痛泵与静脉镇痛泵镇痛效果的比较

李金峰，王成立，陈伯健，李宇国

(广东省中医院 1.麻醉科； 3.骨科，广东 广州 510105； 2.中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科，广东 广州 510120)

近年来肩关节镜下微创治疗肩袖损伤日益受到骨外科医生关注。然而，肩袖损伤术后疼痛问题仍然是影响患者早日康复的重要因素。据报道，30%～70%的患者实施肩关节手术后存在严重术后疼痛问题，尤其是术后前2天[1]。严重的疼痛会导致患者舒适度下降，应激反应还可能加重原有基础疾病，同时，疼痛使患者不敢进行早期的康复锻炼，从而导致关节囊挛缩或粘连，从而影响手术效果。因此，肩关节镜术后的疼痛管理显得尤为重要，充分的术后早期疼痛控制能促进患者术后早期康复和功能恢复[2]。目前临床常用术后镇痛方式包括静脉自控镇痛泵、口服或静脉注射镇痛药等，针对肩关节镜手术术后疼痛特点，肩峰下置镇痛泵也广泛用于临床[3]。本研究通过回顾性分析中山大学孙逸仙纪念医院近3年实施肩关节镜手术的患者资料，比较肩峰下置罗哌卡因镇痛泵与静脉镇痛泵的镇痛效果，为此类病人术后疼痛管理提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

为了达到研究目的，我们设计了一项回顾性研究，通过查询中山大学孙逸仙纪念医院电子病历系统，检索关键词肩关节镜，检索时间段2017年1月～2019年12月，搜集近3年在我院接受肩关节镜手术的所有患者病历资料。记录患者的年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间、术中阿片类药物及辅助镇痛药物使用量、不良反应、术后12 h，24 h，48 h患者疼痛评分及PCA次数。疼痛评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，分数越高表示疼痛越剧烈，总分为10分。排除标准为：①病历资料记录不完整；②实施双侧肩关节镜；③未实施术后镇痛；④年龄<18岁。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 病人入室后常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、无创血压，建立静脉通路，麻醉诱导采用舒芬太尼或芬太尼，异丙酚或依托咪酯，顺阿曲库铵，气管插管后行机械通气，桡动脉穿刺行有创动脉压监测。麻醉维持采用七氟烷和瑞芬太尼，间断给予肌松药。

1.2.2 术后镇痛策略 静脉自控镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼8.96 mg、加入0.9%NaCl溶液至150 mL，患者背景剂量 3 mL /h(镇痛泵每小时输注入体内的药量)，自控镇痛剂量2 mL， 负荷剂量3 mL，锁定时间15 min。肩峰下镇痛泵由骨科医生术后在关节镜引导下置入硬膜外管充分固定住，链接自控镇痛电子泵，镇痛配方为罗哌卡因150 mg加入0.9%NaCl溶液至150 mL，患者背景剂量3 mL/h，自控镇痛剂量1 mL，负荷剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 统计学处理

2 结果

本研究共检索到122例行肩关节镜手术患者，其中3例患者行双侧肩关节镜手术，10例患者术后随访资料不全，4例患者未行术后镇痛治疗，2例患者年龄 < 18岁，最终103例患者纳入研究。两组患者共包括男性51例，女性52例，平均年龄(45.7±10.2)岁，平均体重(61.8±9.7) kg，其中63例患者接受肩峰下置罗哌卡因镇痛泵(L组)治疗，40例患者接受舒芬太尼静脉镇痛泵(S组)治疗。两组患者在年龄、体重、ASA分级、手术时间、不良反应、术中阿片类药物使用量及辅助镇痛药物使用量差异无统计学意义，研究资料具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般临床资料对比Table 1 Comparison of general clinical characteristics of two groups or n)

术后12 h和24 h，L组的VAS评分较S组明显下降(3.1±1.1vs4.2±1.2,P<0.01；2.7±0.9vs3.1±1.0,P=0.02)，术后48 h，两组患者的VAS差异无统计学意义(2.27±0.9vs2.28±0.8,P=0.79)(表2),L组的PCA次数较S组少(4.5±3.1vs5.9±2.6,P=0.02)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较Table 2 Comparison of postoperative VAS between the two groups

3 讨论

随着关节镜技术的普及，肩关节镜下微创治疗肩袖损伤日益受到骨外科医生的关注。然而，肩关节镜术后肩部损伤的滑膜、软骨和韧带等组织引起局部血管扩张，通透性增加，加上关节镜冲洗液的作用， 引起组织水肿，白细胞增高，作用于周围神经疼痛感受器引起的剧烈疼痛仍然是影响患者早日康复的重要因素。肩关节镜术后镇痛策略很多，包括阿片类药物静脉镇痛泵、口服或肌注阿片类及非阿片类药物、局部神经阻滞等。近年，关节腔内注入罗哌卡因用于关节镜术后镇痛的研究较多，Convery等[4]的研究结果表明膝关节镜术后关节内注入100 mg罗哌卡因与注射布比卡因的镇痛效果相仿，而注入150 mg罗哌卡因可提供更有效的术后镇痛效果。 Rokhtabnak等[5]的研究同样表明在膝关节腔内注射罗哌卡因不仅具有较好的镇痛效能，还有良好镇静作用。Little等[6]的研究报道了肩峰减压后肩峰下间隙连续输注罗哌卡因可有效控制肩关节镜术后疼痛。阿片类药物静脉镇痛泵、口服或肌注阿片类及非阿片类药物也可一定程度缓解肩关节镜术后疼痛，但较少研究比较肩峰下置镇痛泵与静脉镇痛泵在缓解肩关节镜术后疼痛方面的优劣。

本文通过回顾性分析肩关节镜术后不同镇痛方法的镇痛效果，为此类病人术后疼痛管理提供理论基础。结果显示，肩关节镜术后12 h及24 h接受肩峰下罗哌卡因镇痛泵的病人其VAS评分较静脉镇痛泵组明显较低，PCA次数也明显减少，而术后48 h两组患者的VAS评分无明显差异，结论与李伟[3]等的研究结论一致。Stiglitz等[7]的研究认为，关节镜下肩袖修复等手术患者在术后24 h疼痛程度最高，而之后疼痛无明显差异。本文结果同样显示无论采用静脉镇痛泵抑或是肩峰下罗哌卡因镇痛泵，两组患者术后48 h的VAS评分无明显差异。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，其作用持续时间长，具有麻醉和止痛作用，罗哌卡因同时具有血管收缩作用， 可减少血浆吸收， 延长麻醉药的效能。因此，目前广泛应用于局部浸润麻醉、神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、分娩镇痛及术后镇痛。阿片类药物静脉镇痛泵、口服或肌注阿片类及非阿片类药物要达到满意镇痛效果通常需要药物剂量较大，需要术后密切监护，预防呼吸抑制等不良反应，因此，肩关节镜术后在关节镜引导下置入罗哌卡因镇痛泵可能较静脉镇痛泵更有效缓解术后运动痛，对于患者的早期康复具有重要意义。

由于回顾性分析本身的局限性，以及本文样本量相对较小、肩关节镜下具体的不同手术操作可能导致术后疼痛差异、不同麻醉医生围术期疼痛管理可能存在差异等因素影响，本文结论尚需大样本、多中心、随机对照研究进一步验证。