系统审核与人工审核相结合的处方前置审核模式对临床合理用药的影响*

楼江，王刚，李晴宇，陈玲，王林，易成，严伟

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 1.临床药学科；2.浙江省临床肿瘤药理与毒理学研究重点实验室，杭州 310006)

药师审核处方是保障合理用药的重要环节，“四查十对”是药师调配药品的准则，但真实世界中医院处方量大，调配药师用于评价药物使用合理性的信息量少且时间短，同时药师不了解患者病情，很难确保每张处方用药的安全性和合理性[1-2]。处方点评是医院医疗质量持续改进和临床合理用药管理的重要组成部分，处方点评是事后点评，存在较严重的滞后性，抽样点评可能使点评结果出现偏倚，同时不能起到实时监管安全和合理用药的作用[3]。张东肃等[4]发现实施门诊处方前置干预，可提高处方合格率和患者满意度。2018年7月，国家卫生健康委员会、中医药管理局和中央军事委员会后勤保障部联合发布了《医疗机构处方审核规范》，其中第四条规定所有处方应经审核通过后，方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配，明确了处方必须审核，第六条也明确了药师是处方审核工作的第一责任人[5]。基于此，我院建立处方前置审核系统，通过系统审核和人工审核相结合的模式，实现对门急诊处方和住院医嘱实施100%审核，逐步提高处方合格率。笔者就我院处方前置审核系统建立、对临床合理用药影响、存在问题和解决方法进行分析和探讨，为拟建立处方前置审核的医院提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2019年6—11月处方前置审核系统建立后的门急诊处方和住院医嘱。

1.2方法

1.2.1审方规则设定 我院门急诊处方和住院医嘱数量大，通过全人工审核难以实现。根据《医疗机构处方审核规范》，明确处方药需进行前置审核以及药师是处方审核工作的第一责任人[4]，2018年10月，我院开始筹建处方前置审核中心，由药学部牵头，信息科和医务科等多部门合作，以我院原有的医院信息系统和合理用药系统为依托，引进审方系统，建立处方前置审核系统。药师参考常见病的药品说明书和诊疗指南，根据药品出错的危害程度，设定5级、6级和8级警示信息的审方规则进行系统审核，医生开具处方或医嘱出现与审方规则不一致的问题处方，系统会提示医生修改处方或经药师审核后修改，否则处方或医嘱不能进入划价阶段，不同警示信息的设置如下。

5级警示信息主要是指药品相互作用、溶媒和给药途径等用药问题，如出现这类处方问题，系统首先会将警示信息发至医生工作站，医生可选择“返回修改”或“提交处方”进行提交打印处方操作，若医生选择“提交处方”打印，系统会把问题处方发送至审方药师工作站，药师需在规定时间内对处方进行审核，如药师判定处方合理，可正常打印；如药师判定处方不合理，审方药师将与医生沟通，并要求医生修改不合理处方直至合理后，医生方可打印出院单和自动结算，患者才能取药。

6级警示信息主要是指临床存在超说明书用药的问题，临床实践中由于说明书内容的局限性和修订的滞后性，超说明书用药经常难以避免，但部分超说明书用药可能是患者获得救治的唯一选择。我院超说明书用药是由三级医生提交申请至医务科，经药事管理委员会审议通过后在医务科备案。如医生开具备案后的超说明书用药，系统会出现超说明书用药的6级警示信息对话框，医生可选择“返回修改”或“提交处方”进行打印处方操作，若医生选择“提交处方”打印，系统会要求医生双签名，否则会对该处方进行刚性拦截。

8级警示信息主要是指对药品用法用量、孕产妇禁忌和精神麻醉药品疗程等用药问题，如出现该类处方问题，系统会进行刚性拦截，无需审方药师复核，医生只能选择修改处方，修改至合理后方可打印处方。

目前，我院审方规则根据警示信息，采用刚性拦截和柔性干预相结合模式进行干预，8级和6级警示信息采用刚性拦截，5级警示信息采用柔性干预，合理用药系统会将8级和6级警示信息过滤掉，只有违反5级规则的处方问题经系统拦截后，需再由药师在审方系统进行审核。

1.2.2建立处方前置审核信息系统 我院处方前置审核系统是将医生工作站合理用药系统与审方系统嵌入到医生工作站和工作站服务端，前置系统审方流程见图1和图2。医生开处方后，首先通过合理用药系统施行实时和快速审核，根据审方规则设置的警示信息，对违反5级规则的问题处方进行拦截，同时给予医生和审方药师信息警示。药师会对系统审核出的问题进行再审核，如处方确实有问题，将在线与医生沟通，医生将不能打印处方。将问题处方从第一时间进行干预，从源头上减少不合理用药的发生。

图1 门急诊处方前置系统审方流程Fig.1 The procedure of pre-prescription review system in the department of outpatient and emergency

图2 住院医嘱前置系统审方流程Fig.2 The procedure of pre-prescription review system in the inpatient department

1.2.3成立处方审核工作小组 处方审核是处方调剂的核心环节，运用系统处方前置审核可减少人工审核的工作量，降低问题处方的发生率，但单纯依赖系统可能无法保障审方的质量，为规范医院处方审核工作，药学部成立处方审核工作小组，对系统审核拦截的5级警示信息再进行人工审核。

2 结果

2.1处方前置审核对门急诊处方/住院医嘱合理用药的影响 单纯系统审核的假阳性率较高，与人工审核相结合，门急诊假阳性处方发生率降低6.27%，住院医嘱假阳性处方发生率降低8.40%，结果见表1和表2。

表1 处方前置审核系统对门急诊处方的影响Tab.1 Impact of pre-prescription review system on outpatient and emergency prescriptions

表2 处方前置审核系统对住院医嘱的影响Tab.2 Impact of pre-prescription review system on inpatient medical orders

2.2问题处方类型分布情况 用法用量、配伍和给药途径不合理处方/医嘱较常见，结果见表3。处方前置审核系统采用系统审核和人工审核相结合的模式，既避免全人工审核的工作量大的问题，又能减少系统审核的假阳性率，利用审方软件进行初审，药师对问题处方进行干预，并在线与医生沟通，从源头上减少不合理用药的发生，提高了处方的合理性。

表3 不合理处方/医嘱类型分析Tab.3 Analysis of the types of irrational prescriptions/medical orders

3 讨论

我院通过施行系统审核和人工审核相结合的处方前置审核模式，可对门急诊处方和住院医嘱进行全审核，有效减少不合理用药发生，但我院目前处方前置审核仍处于初级阶段，还有如下问题和不足。

3.1假阳性和假阴性 假阳性是指实际合理但系统审核判断其为不合理处方。系统审核的假阳性率较高，但通过人工审核可减少假阳性率的发生。假阳性处方会增加药师审方工作量，降低药师审方效率。假阴性是指实际不合理，但系统审核未筛选出来的处方。假阴性处方会增加患者用药风险。假阳性和假阴性处方均会降低医生对处方前置审核的可信度，严重阻碍处方前置审核的开展。处理方法和对策：①定期开展处方点评工作，筛选假阳性和假阴性处方通过使用计划-执行-检查-行动循环法，对假阳性和假阴性处方，进行原因分析和及时干预，不断完善和修改审方规则，降低系统审核的假阳性率和假阴性率，提升临床药师管理服务的专业性和接受程度，冯丽萍[6]通过计划-执行-检查-行动循环法发现能持续完善医院处方前置审核效果，降低假阳性和假阴性处方发生率。②成立合理用药信息团队，从事药品信息检索、整理及审方规则维护，保障审方规则及时更新。

3.2高峰时段的审核效率 门急诊处方和住院医嘱在不同时间段数量差异较大，高峰时间段处方数量可能成倍增加，不合理处方可能也会增加，如果不能将系统审核的不合理处方及时反馈至医生，会增加患者的等待时间，可能引起不必要的医疗纠纷，设定人工审核预留时间，可能是解决患者等待的有效手段之一。田刚强[7]设定30 s的审核预留时间，认为既不影响医师开具处方的诊疗工作，又能保证审方药师对问题处方的干预效率。李鑫等[8]认为预留时间30～60 s是药师前置审核的最佳预留时间范围，平均干预率≥90%。我院开始制定30 s的审核预留时间，发现高峰时段系统审核不合理处方或医嘱会增加，30 s的审核预留时间可能过短，导致部分系统审核不合理医嘱会自动通过，增加患者用药风险。处理方法和对策：根据各医院药师审方速度，设定合理的审核预留时间，在提高药师人工审核效率的同时，不影响医生的开方速度，能最大程度地满足医师和药师共同保障安全合理用药的目标。

3.3审核药师专业水平差异 人工审核结果与药师的主观判断有关。由于药师专业能力、知识储备和主观判断标准的差异，每个药师的审核处方的速度和质量有差异。处理方法和对策：定期在科内组织审方药师的规划化培训，尽量做到各药师审方结果的同质量化，减少主观性差异。

系统审核和人工审核相结合的处方前置审核模式可以快速和有效对门急诊处方和住院医嘱进行全处方审核，能改善传统“四查十对”审核模式下干预过程的难沟通、低效率和形式化等问题。采用系统审核和人工审核的处方前置“二重审核”模式，既提高了工作效率，又保证了审核结果的准确性。虽然仍存在假阳性与假阴性、高峰时段审核效率低和审核药师专业水平差异等问题，但通过临床实践不断发现和解决问题，药师自主维护审方规则的持续更新与完善，可减少假阳性和假阴性处方的发生。加强处方前置审核系统的监测、警示和拦截作用，充分发挥了药师在合理用药方面的重要作用，可体现药师在专业技术方面的价值，提升药师服务能力和水平。