重症超声监测膈肌位移预测ICU机械通气患者撤机能力的价值

2020-08-31 11:32:23 中国当代医药 2020年20期

杨华萍 刘江 刘淋 余国宝 王波 贺兴华 董莉

[摘要]目的 探討重症超声监测膈肌位移对重症加强护理病房(ICU)机械通气患者撤机能力的预测价值。方法 回顾性分析我院2018年5月~2019年12月收治的100例呼吸衰竭患者的临床资料,根据撤机情况分为撤机成功组(77例)与撤机失败组(23例),使用超声仪器测量患者膈肌位移情况,受试者工作特征(ROC)曲线评价膈肌位移对ICU机械通气患者撤机能力的预测价值。结果 撤机失败组0.1 s气道闭合压(P0.1)、浅快呼吸指数(RSBI)高于撤机成功组,左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移低于撤机成功组,差异均有统计学意义(P<0.05);经ROC曲线分析,P0.1所得ROC曲线下面积(AUC)为0.831,最佳截断值为2.50 cmH2O时,敏感度为0.739,特异度为0.299;RSBI所得AUC为0.839,最佳截断值为45.40时,敏感度为0.783,特异度为0.208;左侧膈肌位移所得AUC为0.904,最佳截断值为0.77 cm时,敏感度为0.870,特异度为0.234;右侧膈肌位移所得AUC为0.901,最佳截断值为1.12 cm时,敏感度为0.826,特异度为0.208;平均膈肌位移所得AUC为0.909,最佳截断值为1.00 cm时,敏感度为0.913,特异度为0.494。结论 重症超声监测膈肌位移在预测ICU机械通气患者撤机能力中具有较高的应用价值。

[关键词]重症加强护理病房;呼吸衰竭;床旁超声;膈肌位移;撤机能力

[中图分类号] R441          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2020)7(b)-0037-03

The value of severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in ICU

YANG Hua-ping   LIU Jiang   LIU Lin   YU Guo-bao   WANG Bo   HE Xing-hua   DONG Li

Department of Critical Care, General Hospital of Pingxiang Mining Group Co., Ltd., Jiangxi Province, Pingxiang   337000, China

[Abstract] Objective To investigate the value of severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU). Methods The clinical data of 100 patients with respiratory failure who admitted to our hospital from May 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed, and they were divided into successful withdrawal group (77 cases) and failed withdrawal group (23 cases)according to withdrawal situation. The excursion of diaphragm of patients was measured by ultrasound instruments, and the ROC curve was used to evaluate the predictive value of excursion of diaphragm in weaning ability of patients with mechanical ventilation in ICU. Results The 0.1 s airway occlusion pressure (P0.1) and rapid-shallow-breathing index (RSBI) in failed withdrawal group group were higher than those in successful withdrawal group, and the left excursion of diaphragm, right excursion of diaphragm and mean excursion of diaphragm in failed withdrawal group group were lower than those in successful withdrawal group(P<0.05); After analysis of the ROC curve, the area under the ROC curve (AUC) obtained by P0.1 was 0.831, when the optimal cutoff value was 2.50 cmH2O, the sensitivity was 0.739 and the specificity was 0.299. The AUC obtained by RSBI was 0.839, when the optimal cutoff value was 45.40, the sensitivity was 0.783 and the specificity was 0.208. The AUC obtained by left excursion of diaphragm was 0.904, when the optimal cutoff value was 0.77 cm, the sensitivity was 0.870 and the specificity was 0.234. The AUC obtained by right excursion of diaphragm was 0.901, when the optimal cutoff value was 1.12 cm, the sensitivity was 0.826 and the specificity was 0.208. The AUC obtained by mean excursion of diaphragm was 0.909, when the optimal cutoff value was 1.00 cm, the sensitivity was 0.913 and the specificity was 0.494. Conclusion Severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm has higher application value in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in ICU.

[Key words] Intensive care unit; Respiratory failure; Bedside ultrasound; Excursion of diaphragm; Weaning ability

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目(20204474)

[作者简介]杨华萍(1982-),男,江西萍乡人,本科,主治医师,研究方向:急危重症病的抢救治疗

重症加强护理病房(ICU)的患者因各种基础疾病导致呼吸衰竭,需行机械通气治疗[1-2]。机械通气治疗可维持气道通畅,防止机体缺氧,为治疗基础疾病提供有利条件,目前广泛应用于临床治疗中,但部分患者无法从通气支持转为自主呼吸状态,出现撤机困难的情况,增加患者病死风险[3]。0.1 s气道闭合压(P0.1)、最大吸气压(MIP)、浅快呼吸指数(RSBI)等是目前常用的撤机参数,但不足以准确预测撤机时机,而撤机时机不当可导致撤机失败[4]。临床发现,部分ICU患者因通气时间较长或身体条件较差出现膈肌功能障碍,增加撤机失败率,若早期发现膈肌功能障碍,可能为撤机成功提供帮助[5]。基于此,本研究探讨重症超声监测膈肌位移对ICU机械通气患者撤机能力的预测价值,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2018年5月~2019年12月收治的100例呼吸衰竭患者的临床资料,根据撤机情况分为撤机成功组(77例)与撤机失败组(23例)。撤机成功组男56例,女21例;年龄42~76岁,平均(66.26±5.37)岁;基础疾病:慢性阻塞性肺疾病34例,甲状腺功能低下18例,急性呼吸窘迫综合征25例。撤机失败组男16例,女7例;年龄41~77岁,平均(66.29±5.42)岁;基础疾病:慢性阻塞性肺疾病9例,甲状腺功能低下6例,急性呼吸窘迫综合征8例。两组的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。纳入标准:①撤机标准[6]:撤机成功者为符合自主呼吸试验(SBT)撤机标准,撤机或拔管后48 h内不再给予有创或无创呼吸机支持;撤机失败为SBT失败,或停机及拔管后48 h内仍需有创或无创呼吸机支持,或死亡;②年龄>18岁;③于ICU接受机械通气治疗且机械通气时间>48 h者;④经口气管插管通气者。排除标准:①气胸及纵膈积气者;②T8以上脊髓损伤者;③合并神经肌肉疾病者。

1.2方法

儀器准备:便携式彩色超声诊断系统(型号:M-Turbo,美国SonoSite),多参数心电监测仪(型号:M8003A,德国飞利浦)。基础疾病好转或祛除后行撤机筛查实验,通过后,应用呼吸机软件测P0.1,最大吸气压(MIP),每隔1 min测1次,测量3次取均值,计算P0.1/MIP、RSBI。应用T管法行SBT,SBT开始后的1 h测量膈肌位移,检查方法:由同一位医生测量,患者取仰卧位,使用便携式彩色超声诊断系统,采用3.5 MHz超声探头,置于右侧腋前线及左侧腋中线,将探头指向膈顶,角度≥70°,探测窗选取肝、脾,二维模式下探得最佳位置,M型超声下观察膈肌运动,每侧膈肌测量3次取均值,每位患者需在5 min内完成超声检查。

1.4观察指标

比较两组撤机参数,包括P0.1、RSBI、平均膈肌位移。分析各撤机参数用于ICU机械通气患者撤机能力预测的效能。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析,其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示,符合正态分布者采用t检验,不符合正态分布者采用非参数检验;计数资料以频数表示,采用χ2检验,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算ROC曲线下面积(AUC),AUC>0.9表示诊断性能较高,>0.70~0.90表示有一定的诊断性,0.5~0.7表示诊断性能较差。

2结果

2.1两组撤机参数的比较

两组MIP、P0.1/MIP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。撤机成功组P0.1、RSBI低于撤机失败组,左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移高于撤机失败组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2各撤机参数用于ICU机械通气患者撤机能力预测的效能分析

将撤机失败作为状态变量,经ROC曲线分析结果显示,P0.1、RSBI、左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移用于ICU机械通气患者撤机能力的预测均有一定价值,但平均膈肌位移得到的AUC最大(图1,见封四,表2)。

3讨论

临床发现,机械通气治疗通常将治疗重心放在基础疾病本身的治疗,易忽视对膈肌功能障碍的评估与调整,而ICU机械通气患者极易出现膈肌功能障碍,且随着机械通气时间延长,功能障碍愈加明显[7-8]。常规的撤机参数未重视对膈肌功能评估,导致部分患者撤机失败,出现呼吸机依赖[9-10]。因此,选择合适的撤机参数对ICU机械通气患者意义重大。

膈肌是呼吸肌群中的重要组成,在机体自主呼吸中发挥关键作用。研究发现,呼吸肌无力是脱机失败的重要因素[11-12]。本研究结果显示,撤机成功组P0.1、RSBI值低于撤机失败组,左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移高于撤机失败组,差异均有统计学意义(P<0.05);经ROC曲线分析结果显示,P0.1、RSBI、左侧膈肌位移、右侧膈肌位移、平均膈肌位移用于ICU机械通气患者撤机能力的预测均有一定价值,但平均膈肌位移得到的AUC最大,为0.909,左侧膈肌位移、右侧膈肌位移所得AUC高于P0.1、RSBI,可见膈肌功能障碍与撤机失败密切相关,监测膈肌位移对预测ICU机械通气患者撤机能力具有一定价值。呼吸乏力是导致撤机失败的重要原因,但呼吸乏力并不容易预测,MIP是评估呼吸肌群功能障碍的常用参数,但其正常范围较大,并受患者主观因素影响;RSBI可评估肺容量变化与呼吸肌群收缩能力,但不能特异性反映膈肌收缩能力;P0.1增高可能意味着呼吸肌收缩的加强,呼吸肌氧耗及能量需要增加[13-14]。超声可观察膈肌反常运动情况,通过床旁超声对膈肌功能进行评估,操作方便、随时可用、准确性高,可早期发现膈肌功能障碍,为撤机时间的选择提供重要参考,其预测性能优于传统的呼吸肌群生理指标P0.1及传统撤机指标RSBI,且成本低、无创、无痛、无放射性损伤,易于患者接受[15]。

综上所述,膈肌位移在预测撤机失败中具有较高的敏感性与特异性,且重症超声监测膈肌位移具有良好效能,可用于预测ICU机械通气患者的撤机时机。

[参考文献]

[1]杨彬,滕晓华,王黎,等.不同膈肌超声检测指标对术后机械通气患者撤机预测价值比较[J].中国医师杂志,2018, 20(9):1371-1374.

[2]陈文秀,穆心苇.重症心脏超声在评估机械通气撤机失败中的研究现状[J].中国心血管杂志,2017,22(4):296-299.

[3]程瑾.超声评估呼吸肌活动度在呼吸衰竭患者撤机中的价值[J].放射学实践,2018,33(7):762-766.

[4]冯辉,陈兵,田晶,等.膈肌相关浅快呼吸指数指导ICU患者撤离呼吸机的临床研究[J].中国急救医学,2019,39(1):34-37.

[5]赵浩天,王光英,龙玲,等.膈肌超声在预测撤机拔管中的应用[J].国际呼吸杂志,2018,38(20):1597-1600.

[6]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.

[7]刘丽霞,苏丹,胡振杰.超声监测膈肌位移预测ICU机械通气患者撤机能力的临床研究[J].中华内科杂志,2017, 56(7):495-499.

[8]张海翔,龚仕金,宋佳,等.膈肌超声指标对机械通气患者撤机结果的预测价值研究[J].浙江医学,2018,40(9):919-928.

[9]方军,李冰冰,潘晓洁,等.重症超声诊断方案在机械通气患者撤机中的应用[J].海南医学,2017,27(8):1265-1267.

[10]王志力,李建国,邓彬,等.评价膈肌浅快呼吸指数和膈肌增厚分数在机械通气撤机中的诊断价值[J].中国急救医学,2018,38(5):385-389.

[11]孙强,山峰,董海,等.超声膈肌增厚率对重症肌无力危象机械通气患者撤机成功的预测价值[J].中华危重病急救医学,2017,29(7):619-623.

[12]周亮,邵敏.膈肌超声在机械通气患者撤机结果预测中的应用价值[J].临床肺科杂志,2019,24(11):1967-1970.

[13]林久座,陈阿素,杨安维,等.气道闭合压和中心静脉血氧饱和度变化率对机械通气患者撤机的预测价值[J].中国基层医药,2019,26(10):1260-1263.

[14]周國花,刘毅君,林传焕.气道闭合压、用力呼吸指数、综合脱机指数对重症监护病房患者脱机能力的预测价值[J].内科急危重症杂志,2019,25(3):224-226.

[15]周以明,余忠技,邱顺平,等.床旁超声评价膈肌功能在机械通气撤机中的应用价值[J].中国当代医药,2019,26(30):39-41.

(收稿日期:2020-02-25)