电视纵隔镜在纵膈肿物、肺癌中的诊断价值

2020-08-31 11:32:23 中国当代医药 2020年20期

郭建荣

[摘要]目的 探讨电视纵隔镜手术(VAM)在纵膈肿物、肺癌诊断中的应用价值。方法 选取我院2016年2月~2019年6月高度怀疑的纵膈肿物、肺癌患者各40例,均行VAM与支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA),以术后石蜡切片病理结果为“金标准”,分别计算两种手术诊断纵膈肿物、肺癌的准确性、灵敏性、特异性,并统计并发症发生率。结果 VAM诊断纵膈肿物和肺癌的灵敏性、准确性均高于EBUS-TBNA,差异有统计学意义(P<0.05);两种检查方法的声嘶、气胸、感染、大出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 VAM诊断纵膈肿物、肺癌相比EBUS-TBNA灵敏性、准确性更高,且不增加并发症发生风险,值得临床推广。

[关键词]纵膈肿物;肺癌;电视纵隔镜手术;支气管内超声引导针吸活检术

[中图分类号] R734.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2020)7(b)-0096-04

Diagnostic value of video assisted mediastinoscopy in mediastinal mass and lung cancer

GUO Jian-rong

Department of Thoracic Surgery, Ganxi Cancer Hospital of Pingxiang City, Jiangxi Province, Pingxiang   337000, China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of video assisted mediastinoscopy (VAM) in mediastinal mass and lung cancer. Methods A total of 40 patients with high suspicion of mediastinal mass and 40 patients with high suspicion of lung cancer who were admitted to our hospital between February 2016 and June 2019 were enrolled in the study. All subjects underwent VAM and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA). Taking the pathological results of paraffin sections as the golden standard, the accuracy rates, sensitivities and specificities of the two surgeries in the diagnosis of mediastinal mass and lung cancer were calculated, the incidence rate of complications was statistically analyzed. Results The sensitivity and accuracy of VAM in the diagnosis of mediastinal mass and lung cancer were higher than those of EBUS-TBNA, the differences were statistically significant (P<0.05). There were no significant difference in the incidence rates of hoarseness, pneumothorax, infection or massive hemorrhage between the two examination methods (P>0.05). Conclusion The sensitivity and accuracy of VAM are higher than those of EBUS-TBNA in the diagnosis of mediastinal mass and lung cancer, without increasing the risk of complications, and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Mediastinal mass; Lung cancer; Video assisted mediastinoscopy; Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

電视纵隔镜手术(VAM)是一种采用可视性的方法进行纵膈探查及取病理活检的手术方式,主要用于胸部疾病的诊断,包括纵膈肿物和肺癌,前者囊括了许多重要器官,如心脏、主动脉血管、胸腺、淋巴结、食管等;后者是多发、常见的恶性肿瘤,与吸烟史有明显的相关性,中晚期可向肝、脑、肾上腺等脏器转移,预后差,近年来发病率和死亡率逐年递增,已成为我国现阶段发病率和死亡率排名第一的恶性肿瘤[1-3]。目前,临床针对纵膈部位、肺癌的辅助诊断方法较多,如支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)[4]已证实有较高的诊断价值和安全性。本研究通过与EBUS-TBNA检查技术进行比较,分析VAM诊断纵隔肿物、肺癌的临床应用价值。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年2月~2019年6月高度怀疑的纵膈肿物、肺癌患者各40例作为研究对象,均行VAM和EBUS-TBNA。怀疑纵膈肿物患者中,男19例,女21例;年龄22~70岁,平均(48.63±10.12)岁;纵膈部位:前纵膈17例,中纵膈23例。怀疑肺癌患者中,男21例,女19例;年龄20~70岁,平均(48.84±10.08)岁。所有患者及家属均知情且同意,均签署知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会批准。

怀疑纵膈肿物患者纳入标准:①胸部增强CT或MRI显示单纯纵膈淋巴结肿大阳性,或显示纵膈占位,其中纵膈淋巴结阳性指淋巴结短径≥1.0 cm或长径≥1.5 cm[5]者;②年龄20~70岁者;③无行VAM和EBUS-TBNA的禁忌证者。

怀疑肺癌患者纳入标准:①胸部增强CT或MRI显示肺部占位性病变者;②年龄20~70岁者;③无行VAM和EBUS-TBNA的禁忌证者。

排除标准:①术后无病理检查结果者;②已明确病灶有除纵膈淋巴结外转移者;③合并其他生理或心理疾病者;④既往有纵膈、肺部疾病史者。

1.2方法

所有患者均行VAM手术及EBVS-TBNA检查。

VAM手术:患者取仰卧位,两侧肩胛冈处予以垫枕,施行全身麻醉,单腔气管插管,消毒铺巾置于胸骨切迹上缘,并行约3 cm皮肤切口,切开颈阔肌,沿颈白线锐性分离,用小拉钩牵开两侧颈前肌群,至气管前筋膜,然后将其剪开并暴露气管前间隙,用食指指甲面沿气管前间隙向下钝性分离,触摸和推开气管两侧筋膜脂肪组织至两侧气管支气管拐角区,并尽可能向隆突方向延伸。在确认可置入纵隔镜空间符合标准后,采用金属吸引器接头打开气管两旁筋膜脂肪组织,暴露包埋其中的淋巴结,将其取出进行活检,出镜后进行切口缝合。疑诊肺癌患者经胸骨旁第2或第3肋间约4 cm处作一切口。经壁层胸膜外分离到病变处,置入纵隔镜,探查淋巴结或纵膈肿物,多功能钳取出组织进行活检,穿棉确切止血后退出纵隔镜,逐层缝合切口。

EBUS-TBNA检查:患者取仰卧位,抬高下颌,局部麻醉联合镇痛、镇静,经口插入超声支气管镜,进入器官后,根据术前胸部CT定位寻找穿刺目标,充盈水囊使之紧贴穿刺部位,每个目标取3份病理组织送检,观察穿刺部位有无出血,操作过程中监测血氧饱和度、心率和血压。

1.3观察指标及评价标准

以术后石蜡切片病理结果为“金标准”,分别计算两种诊断方法的诊断效能指标。灵敏性也称真阳性率,是患者诊断结果中为阳性的比例;特异性也称真阴性率,是患者诊断结果中为阴性的比例;准确性是诊断正确例数占总例数的比例。其中,灵敏性=真阳性例数/(真阳性+假阴性)例数×100%,特异性=真阴性例数/(真阴性+假阳性)例数×100%,准确性=(真阳性+真阴性)例数/总例数×100%。

统计两种检查手术过程中声嘶、气胸、感染、大出血等并发症的发生率。

1.4统计学方法

运用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理,计数资料以率(x±s)表示,组间比较行χ2检验或Fisher精确概率检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 VAM与EBUS-TBNA对纵膈肿物的诊断效能分析

40例疑似纵膈肿物的患者中,经病理活检确诊为纵膈肿物患者35例,非纵膈肿物患者5例。VAM手术诊断为纵膈肿物的患者29例,阴性11例。EBUS-TBNA診断为纵膈肿物的患者21例,阴性19例(表1)。

2.2 VAM与EBUS-TBNA对纵膈肿物诊断的灵敏性、特异性及准确性的比较

VAM诊断纵膈肿物的灵敏性、准确性均高于EBUS-TBNA,差异有统计学意义(P<0.05);两种纵膈肿物检查方式的特异性比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3 VAM与EBUS-TBNA对肺癌的诊断效能分析

40例疑似肺癌的患者中,经病理活检确诊为肺癌患者28例,非肺癌患者12例。VAM手术诊断为肺癌的患者27例,阴性13例。EBUS-TBNA诊断为肺癌的患者24例,阴性16例(表3)。

2.4 VAM与EBUS-TBNA对肺癌诊断的灵敏性、特异性及准确性的比较

VAM诊断肺癌的灵敏性、准确性均高于EBUS-TBNA,差异有统计学意义(P<0.05);两种肺癌检查方式的特异性比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

2.5 VAM与EBUS-TBNA并发症发生率的比较

两种检查方法的声嘶、气胸、感染、大出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

“-”表示Fisher精确概率检验

3讨论

胸片(DR)、B超影像检查能够一定程度上辅助诊断纵膈肿物与肺癌,但影像结果易受操作医师主观影响,且当纵膈肿物或肺癌病灶位置较深、体积较小时,漏诊可能性大;若在B超或胸部CT实时成像下行针吸活检术可进行细胞学诊断,但部分后纵膈病灶活检时操作角度受限,易导致标本采集准确性难以保证,因此也存在误诊风险[6-7]。胸部CT、MRI影像检查费用较低,且无明显创伤性损害,临床操作简易,因此在诊断胸部疾病时普及率较高,但其假阳性率和假阴性率较高,因此只能作为基础辅助检查手段。研究表明[8],CT或MRI扫描几乎不能显示直径<6 mm的病灶,而正电子发射断层扫描(PET)诊断肺癌的敏感性、特异性、准确性虽然更高,但检查费用较高,且检查后仍需进行病理活组织检查[9]。

传统纵隔镜手术存在术野狭小、手术操作局限等诸多不足,随着医疗科技的发展,VAM不仅弥补了上述不足,还具备分辨率高、操作风险小,且灵活性强等特点,对精细解剖结构的辨认也更具优势,还有助于探查是否存在纵膈淋巴结转移,对肿瘤的分期诊断也具有一定意义;另外,VAM野宽广、分辨率高也便于进行医学交流及教学[10-12]。学者许川等[13]研究表明,VAM并发症发生率普遍低于2.5%,提示操作安全性较高。EBUS-TBNA在胸部疾病诊断的范围已扩展至肺部结节病和淋巴瘤等,其诊断率高于传统电子支气管镜,具有微创、灵活和重复易操作的特点,对于采集纵隔、肺门淋巴结和气道紧邻组织标本有其独特优势[14]。

本研究结果显示,VAM诊断纵膈肿物和肺癌的灵敏性、准确性均高于EBUS-TBNA(P<0.05),但两种诊断方法特异性比较,差异无统计学意义(P>0.05),且并发症发生率并未明显增加,提示VAM在纵膈肿物、肺癌诊断过程中的应用价值相比EBUS-TBNA较高,且同样安全可靠,国内徐先全等[15]也得出类似结论。分析原因在于VAM检查创面大,视野宽广,可在纵隔镜直视下钳取组织,获得的病理标本量大且更为准确,因此在诊断中误差也相对较小,而EBUS-TBNA是通过超声定位异常组织,内镜钳取组织标本量少,加之细胞学检查本身存在局限,因而误诊风险相对较高。但需注意的是,相较于VAM,EBUS-TBNA为微创操作,创面小,且体表无切口,因此几乎无并发症,而VAM有一定創伤且存在感染风险,颈部VAM还会对喉返神经造成一定损伤,因此VAM并发症发生率略高于EBUS-TBNA,但差异并不明显[16]。

综上所述,VAM诊断纵膈疾病、肺癌均具有较高的灵敏性与准确性,且不增加并发症发生风险,可作为主要检查手段之一,值得临床推广。

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(收稿日期:2019-09-26)