肠系膜下动脉低位结扎在腹腔镜直肠癌根治术患者中的应用

[摘要]目的 探讨肠系膜下动脉低位结扎在腹腔镜直肠癌根治术患者中的应用效果。方法 回顾性分析2015年1月～2016年12月我院收治的85例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料。按术中肠系膜结扎部位的不同分为两组，术中行肠系膜下动脉低位结扎患者45例作为低位组，术中行肠系膜下动脉高位结扎患者40例作为高位组，比较两组患者术中淋巴结清扫数目、手术操作指标与恢复指标、术后并发症;并随访至2019年12月31日，比较两组患者术后3年的累积生存率。结果 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫总数目、第三站淋巴结清扫数目、第三站淋巴结转移率及3年累积生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05），低位组患者的排气时间短于高位组，术后并发症总发生率为4.44%，低于高位组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎的应用，其生存率、淋巴结清扫与高位結扎相一致，但肠系膜下动脉低位结扎可相应减少术后吻合口漏的发生，安全性高，值得应用。

[关键词]腹腔镜直肠癌根治术;肠系膜下动脉低位结扎;肠系膜下动脉高位结扎

[中图分类号] R735.37          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（b）-0109-04

Application of lower ligation of inferior mesenteric artery in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer

CAI Wei-Min

The First Department of General Surgery， Fengcheng People′s Hospital， Jiangxi Province， Fengchang   331100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower ligation of inferior mesenteric artery in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods The clinical data of 85 patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Divided into two groups according to the different mesenteric ligation sites during operation， 45 patients with low ligation of inferior mesenteric artery during operation were regarded as low group， and 40 patients with high ligation of inferior mesenteric artery during operation were regarded as high group. The number of intraoperative lymph node dissection， surgical operation index and recovery index， and postoperative complications were compared between the two groups of patients; follow-up to December 31， 2019 and the 3-year cumulative survival rate of the two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in surgical time， intraoperative blood loss， length of hospital stay， total number of lymph node dissections， number of lymph node dissections at the third station， lymph node metastasis rate at the third station and 3-year cumulative survival rate between the two groups of patients （P>0.05）. The exhaust time of the lower group was shorter than that of the high group， and the total incidence of postoperative complications was 4.44%， lower than that of the high group， accounting for 25.00%， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of lower ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic radical resection of rectal cancer has the same survival rate and lymph node dissection as the high ligation of inferior mesenteric artery. However， lower ligation of inferior mesenteric artery can reduce the incidence of postoperative anastomotic leakage， which is highly safe and worthwhile application.

[Key words] Laparoscopic radical resection of rectal cancer; Lower ligation of inferior mesenteric artery; High ligation of inferior mesenteric artery

[基金项目]江西省宜春市科技计划项目（JXYC2017KSD008）

[作者简介]蔡伟敏（1983-），男，主治医师，研究方向：胃肠疾病

腹腔镜根治术是当前治疗直肠癌的主要术式，其治疗优势有大量资料肯定，并受到广大临床医师及患者的青睐[1-2]。随着医疗技术的发展，使腹腔镜直肠癌根治术得到了极大的进展，尤其是全直肠系膜切除术的问世及应用，使患者术后生活质量明显改善[3]。但术中是否能彻底清扫淋巴结、减少术后吻合口漏的发生，依然是手术操作的重点及难点[4]。肠系膜下动脉结扎处理一直在临床应用中存在争议，既往研究[5]认为肠系膜下动脉高位结扎可清扫包括第三站区域的淋巴结，减少盆腔神经丛的损伤，但术后易发生吻合口漏，影响术后生活质量，因此低位结扎成为研究重点。本研究对腹腔镜直肠癌根治术患者采用肠系膜下动脉低位结扎，旨为临床干预提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2015年1月～2016年12月收治的85例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，按术中肠系膜结扎部位的不同分为两组，高位组40例患者中，男24例，女16例;年龄35～68岁，平均（52.95±5.63）岁;病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例;分化程度：高分化12例，中分化21例，低分化7例。低位组45例患者中，男25例，女20例;年龄35～68岁，平均（53.15±5.65）岁;病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例;分化程度：高分化15例，中分化20例，低分化10例。两组患者的性别、年龄、病理分期和分化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①患者经体格检查、实验室指标及活检病理检查，均被确诊为直肠癌，符合腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）[6]中腹腔镜指征;②患者病理资料完整;③术前未接受放化疗。

排除标准：①有重度心、肝、肾等脏器障碍者;②伴远处转移、复杂性肿瘤以及其他恶性肿瘤者;③术前接受放化疗者;④术中发现远处转移者。

1.3方法

两组患者手术均由同一组医师操作，均采取腹腔镜直肠癌根治术，气管插管全身麻醉，改良截石位，于脐上1 cm做切口，建立12～14 mmHg气腹，置入腹腔镜、戳孔，下腹部两侧置入操作孔1个，脐旁做5 mm操作孔1个。于降结肠乙状结肠旁沟剪开侧腹膜，游离乙状结肠，暴露左侧输尿管。提起乙状结肠，于右侧切开乙状结肠系膜根部，向上提起肠系膜下动脉。高位组患者采用肠系膜下动脉高位结扎，于肠系膜下动脉根部结扎并切断，无需保留左结肠动脉。低位组患者采用肠系膜下动脉低位结扎，肠系膜下动脉脉络化，对肠系膜下血管根部进行淋巴结清扫后，逐渐清扫至左结肠动脉，术中无需切断左结肠动脉，将肠系膜下动脉行低位结扎处理。术后观察肠管颜色、结肠离断后动脉性出血量以及创面颜色，若5～10 min后结肠残端有缺血性改变，需采用结肠切除术。两组患者肿瘤切除后，取吻合器置于肛门，行端端吻合术，置入1根引流管于骶前，从腹壁Trocar孔引出，术后常规预防感染、监测引流量。

1.4观察指标

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、排气时间及住院时间。②比较两组患者的淋巴结清扫总数目、第三站淋巴结清扫数目以及第三站淋巴结转移率。③比较两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、吻合口漏、尿潴留等。④比较两组患者术后3年累积生存率。患者术后均顺利出院，定期到院随访，无失访病例，随访至2019年12月31日，统计术后3年累积生存率。

1.5统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术操作指标与恢复指标比较

两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;低位组患者术后的排气时间短于高位组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组淋巴结清扫数目及第三站淋巴结转移率的比较

两组患者的淋巴结清扫总数目、第三站淋巴结清扫数目及第三站淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两組术后并发症总发生率比较

低位组患者术后出现1例吻合口漏，1例尿潴留，并发症总发生率为4.44%（2/45）;高位组患者术后出现1例切口感染，1例肺部感染，7例吻合口漏，1例尿潴留，并发症总发生率为25.00%（10/40）。低位组患者术后并发症总发生率低于高位组，差异有统计学意义（χ2=5.782，P=0.016）。

2.4两组术后3年累积生存率比较

两组患者随访至2019年12月31日，低位组患者的3年累积生存率为86.67%（39/45），高位组患者3年累积生存率为82.50%（33/40）。两组患者的3年累积生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.284，P=0.594）。

3 讨论

手术是治疗直肠癌的主要手段，尤其是腹腔镜直肠癌全系膜切除术及吻合器在临床得到应用后，使直肠癌患者保肛率明显提高，生存质量也得到改善。术中为了彻底清扫淋巴结，多采用肠系膜下动脉高位结扎，即术中不保留左结肠动脉[7-8]，但术后吻合口漏的发生严重影响了患者的术后预后及生存质量，因此肠系膜下动脉低位结扎的应用，受到临床广泛关注[9]。肠系膜下动脉低位结扎是在左结肠动脉下缘分支将血管进行结扎处理，单独清扫肠系膜下动脉下淋巴结，使血管骨骼化，于左结肠动脉后远端进行切断、结扎[10-11]。

淋巴结转移是直肠癌的主要转移途径，第三站淋巴结是从肠系膜下动脉开始至左结肠动脉区域分布的淋巴结，术中彻底清除第三站淋巴结，是提高直肠癌根治效果的重要环节，也是改善直肠癌患者预后质量的重要环节[12-13]。本研究中，两组患者的淋巴结清扫总数目、第三站淋巴结清扫数目及第三站淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示肠系膜下动脉高位结扎能够增加淋巴结清扫数目及清扫区域，而采用肠系膜下动脉低位结扎，亦能起到与高位结扎相同的淋巴结清扫效果。吻合口漏是腹腔镜直肠癌根治术后重要的并发症，也是延迟患者术后康复效果的主要原因[14]。本研究结果显示，两组患者的术后3年累积生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但低位组患者的排气时间短于高位组，术后并发症总发生率低于高位组，差异有统计学意义（P<0.05）。其研究结果与何俊峰等[15]研究相一致，其研究数据显示，低位组术后吻合口漏发生率为2.00%，低于高位组的13.64%，差异有统计学意义（P<0.05）。提示肠系膜下动脉低位结扎能够相应降低术后并发症发生率，促使患者术后尽快恢复。究其原因，可能是肠系膜下动脉高位结扎术中离断肠系膜动脉、直肠上动脉，造成吻合口近端肠管缺血，进而导致吻合口漏[16];而采用肠系膜下动脉低位结扎，术中无需切断左结肠动脉升支，保留术中直肠上动脉，以此维持吻合口处正常血供，并能获得足够的结肠长度，进而减少吻合口漏的发生[17-18]。

第三站淋巴结转移是肠系膜动脉根部淋巴结，也是进展期直肠癌转移的主要途径。第三站淋巴结转移的清扫需从肠系膜动脉的头侧缘及下静脉的外侧缘。肿瘤部位、直径、侵犯肠壁深度及组织病理学类型是致第三站淋巴结转移的危险因素。本研究结果显示，两组患者的淋巴结清扫总数目、第三站淋巴结清扫数目及第三站淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示肠系膜下动脉低位结扎并不会影响淋巴结的清扫。而为了提高淋巴结清扫数目，不影响第三站淋巴结清扫，且为了保留左结肠动脉，又能彻底清扫淋巴结，手术医师需熟知解剖结构及肠系膜下动脉的根部，从内向外、从上向下进行裸化，熟知血管解剖结构、走形及变异，并注意保护肠系膜下静脉，以彻底清除淋巴结，并注意避免损坏神经丛及血管[19-20];另外肠系膜下动脉低位结扎会减少肠管血流循环的影响，促使术后肠功能尽快恢复。但术中容易损伤腹盆腔的自主神经丛，对手术操作要求及术者操作技巧要求高，故术中注意保护静脉丛，并要确保操作的准确性[21]。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎可相应减少术后吻合口漏的发生，术后能彻底清扫淋巴结，但术中则损伤腹盆腔的自主神经丛，仍需要临床进一步研究，并选用一种安全有效的术式。

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（收稿日期：2020-02-17）