强化降压有利于降低房颤发生风险

2020-08-31 11:32:23 中国当代医药 2020年20期

潘锋

由海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会、国家心血管病中心等联合主办,中国医学科学院阜外医院承办的“2020中国国际高血压大会暨海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会年会”,2020年7月3~5日在线上成功举行。本次大会在论坛设置上突出学科特色,充分展示了国内外高血压学科领域取得的最新进展和创新性成果,与会专家从高血压预防、诊断、治疗、康复、管理的发展现状与未来趋势等方面,全方位、多角度、多层次地探讨了高血压及相关疾病的临床防治、基础研究和流行病学等相关新技术、新方法、新理念。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心董建增教授在题为《房颤与高血压:关系密切,治疗有道》的报告中指出,高血压与房颤存在共同的危险因素,高血压增加了房颤发生风险,强化降压有助降低房颤发病。

高血压增加房颤发病

董建增教授说,房颤是21世纪心血管流行病,近年来全球房颤发病率逐年增加,男性从1967年的2.85/1000人年,增长到1987年的8.64/1000人年,2007年增长到14.36/1000人年;女性从1967年的1.9/1000人年,增长到1987年的6.38/1000人年,2007年增长到10.47/1000人年。2010年全球房颤患者达到3350万人,预计到2060年将再增加一倍。与此同时与房颤相关的死亡率也逐年增加,男性从1990年的0.9/1000人年,增长到2000年的1.4/1000人年,2010年增长到1.7/1000人年;女性从1990年的0.8/1000人年,增长到2000年的1.1/1000人年,2010年增长到1.6/1000人年,1990~2010年间房颤相关死亡率增加了2倍。

董建增教授介绍说,房颤人群有较高的高血压患病率,在多个不同的房颤相关研究中,房颤人群高血压患病率为50%~90%。我国高血压患病率逐年增高,1991年~2015年我国开展了4次高血压患病率调查,高血压的诊断标准是血压≥140/90 mmHg和(或)2周内服用降压药。调查结果显示,1991年~2015年我国高血压患病率呈不断上升趋势,1991年为13.6%,2001年为18.8%,2012年为25.2%,2015年为27.9%。1975~2015年间中国人平均血压增高了2 mmHg,男性较女性增长更快;高血压患病率增长与收入相关,1975~2015年间世界各地平均血压变化研究发现,低收入地区高血压增长较快。

董建增教授说,高血压与房颤有共同的危险因素,包括年龄、性别、种族、遗传易感性、肥胖、超重、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、炎症、氧化应激、内皮功能障碍等。高血压可增加房颤风险,高血压患者RSSA和交感系统被激活,左心室肥厚、心脏舒张功能障碍、心力衰竭、动脉硬化、肾功能不全等,都会引发心房牵张和纤维化从而发生新发房颤、房颤复发并转变为永久房颤。2009年Circulation 杂志发表了一项对34 211例女性的研究,平均随访12.4年,其中644例新发房颤,研究人员认为高血压与房颤的发生具有显著的相关性,高血压增加了房颤的发生风险,且收缩压与舒张压相比是一个更好的预测指标。2015年发表的一项研究設定理想血压<120/80 mmHg,高血压>140/90 mmHg,高血压前状态120~139/80~90mmHg,研究共纳入5311例患者,随访5.3年,结果发现高血压及高血压前状态均可增加房颤发生风险。

来自韩国健康保健数据库的一项研究显示,中年房颤患者血压与痴呆风险呈U型关系。该研究纳入2005~2016年间171 228例心力衰竭患者,年龄50~69岁,平均随访6.6年,其中9909例首诊为痴呆患者。2020年最新发表的房颤患者高血压病程与卒中风险相关研究提示,高血压病程增加与卒中风险相关,严格控制血压组未观察到卒中风险,该研究纳入2005~2015年间246 259例房颤患者,其中83.2%的患者合并高血压。

强化降压减少房颤

“高血压管理是房颤管理的基础。”董建增教授说。

董建增教授介绍,国际大型研究SPRINT研究显示,强化降压与传统降压相比可使患者的死亡及心血管事件发生风险分别降低30%与25%。SPRINT研究将8022例高血压患者随机1∶1分组,随访5.2年,收缩压降至120 mmHg的强化降压组与收缩压140 mmHg标准降压组相比,强化降压降低了发生房颤风险且不同基线收缩压亚组结果一致。

CRAFT研究是一项房颤患者强化降压的RCT研究,其研究对象为18岁以上房颤患者,家庭监测收缩压125~155 mmHg,并伴有额外一个心血管病危险因素或年龄在65岁以上,共入选6000例患者,分为强化降压组和标准降压组,主要研究终点是心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中、因心力衰竭住院复合终点等。研究发现高血压患者收缩压每降低10 mmHg,房颤患者心血管病死亡降低33%,卒中风险降低29%;收缩压降至120 mmHg的强化降压组与140 mmHg标准降压组相比,患者死亡及心血管事件分别降低30%和25%。

董建增教授介绍,对于高血压合并房颤患者的降压治疗策略,2019年ESC/EACTS房颤指南给出的推荐是,可考虑ACEI/ARB作为高血压特别是伴有左心室肥大患者房颤的一级预防。ACEI/ARB降低高血压患者新发房颤风险也得到了丹麦医保数据的支持,通过分析1995~2010年丹麦725 680例高血压患者资料,使用ACEI/ARB与其他降压药比较,ACEI/ARB较β阻滞剂、利尿剂降低新发房颤风险。一项汇集了5个RCT研究和9个观察性研究的荟萃分析,共纳入5332例患者,研究发现醛固酮受体拮抗剂(MRA)降低新发房颤、房颤复发,但不降低心脏术后房颤风险。2018年ESC/ESH高血压指南推荐,可考虑β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB作为高血压伴房颤患者的室率控制策略。一项来自韩国的158 145例房颤合并高血压患者的研究认为,房颤最佳血压治疗目标值为120~129/80 mmHg。

欧洲心律学会、ESC高血压委员会《高血压与心律失常共识》推荐,高血压合并非瓣膜性房颤治疗可使用HAS-BLED量表评估出血风险,并采取适当措施干预未控制的高血压、ASA等危险因素以降低出血风险。2014年《柳叶刀》杂志发表的一项研究显示,新型口服抗凝药(NOAC)预防房颤卒中更为安全,NOAC较华法林减少颅内出血50%,减少死亡10%。

董建增教授说,近年来各国指南都强调了健康的生活方式对于减少心血管疾病的重要性。美国2018年AHA心血管健康指南提出7个建议,包括戒烟、健康饮食、控制体重、积极活动、管理血压、控制血脂和控制血糖,该指南认为健康生活方式可降低27%的房颤风险。2019年AHA、ACC、HRS房颤指南将超重、肥胖的房颤患者视为高风险人群,并将减重并控制危险因素作为Ⅰ级推荐。美国AHA房颤危险因素和生活方式科学管理说明认为,健康的生活方式主要包括对危险因素的管理与良好生活方式、抗凝、室率管理、节律管理4个方面,评估和优化危险因素管理的指标有肥胖、OSA、运动、高血压、糖尿病、饮酒、吸烟、冠心病和心力衰竭。2019年ESC、ESH高血压指南建议高血压患者严格限制酒精摄入,避免肥胖,BMI目标值为20~25 kg/m2以减少高血压和心血管病的发生风险;推荐戒烟和有氧运动,如每周5~7次,每次超过30 min的中等强度运动。

董建增教授总结说,高血压与房颤存在共同的危险因素,高血压是房颤卒中的危险因素,ACEI/ARB可降低高血压患者房颤发病率,强化降压管理有助于减少房颤。

房颤抗栓治疗要点

在6月11日举行的“2020东北心血管病线上论坛(eNCF)”上,由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(简称“《共识》”)正式发布。该共识依据已发表的临床研究证据,结合国内外相关指南或共识以及专家建议,着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题,是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的专家共识,对于指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授介绍,国内外流行病学数据显示,冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,而房颤合并冠心病的比例更高,达到了20%~30%。当房颤与冠心病合并存在时显著增加了不良预后风险,稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征(ACS)患者合并房颤,均会显著增加长期死亡风险,而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是临床工作的重点。《共识》具有重要的临床价值,为此类患者的抗栓管理提供了指导意见。

袁祖贻教授介绍,与其他指南相比《共识》具有三大特点:一是内容更全面。既包括了ACS合并房颤,也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群;此外,《共识》还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。二是临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态,《共识》特别采用中国医生更好理解的“+”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类。三是更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后新增的循证证据,例如新的随机对照研究及荟萃分析,非瓣膜性房颤的定义与国际接轨,阐述了NOAC在终末期肾病中应用的新证据。

北部战区总医院王祖禄教授介绍,为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险,《共识》强调在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞、缺血风险和出血风险进行评估。一、对于血栓栓塞或卒中风险,《共识》推荐对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估,对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者,推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗。《共识》认为,阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同,心房扑动的抗凝原则与房颤相同,瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证,无需再进行血栓栓塞风险评估。二、对于缺血与血栓形成风险,《共识》推荐心臟缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件,可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE评分,对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者进行缺血事件风险评估。三、对于出血性风险,《共识》推荐冠心病合并房颤患者出血风险评估采用HAS-BLED评分;不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证,应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

大连医科大学附属第二医院曲鹏教授介绍了《共识》在抗栓治疗方面的推荐意见。一是在一般管理方面,《共识》建议房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分,出血风险评估应采用HAS-BLED评分。NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂(VKA)更安全,若无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA,严重肾功能不全患者(透析或肌酐清除率<15 ml/min)首选VKA。二是ACS和(或)PCI合并房颤患者的抗栓治疗。《共识》建议,抗凝治疗患者若拟进行PCI,可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理,若不了解患者冠状动脉病变严重程度,应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。VKA治疗且行冠状动脉造影和(或)PCI的患者术前通常无需通用VKA,但需检测INR。对于PCI术前使用VKA的患者,支架术后继续使用VKA是合理的,但前提是患者INR控制良好且无血栓栓塞或出血并发症。使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC;使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药,停药时间取决于使用的药物和肾功能,通常术前停药12~24 h,达比加群酯经肾脏清除率较高,肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。PCI术后早期如当晚或次日早晨,应重新开始NOAC治疗。三是稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗。《共识》建议,根据CHA2DS2-VASc评分,如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征,推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗;对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC(如利伐沙班)基础上加用阿司匹林(75~100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d);对于适合NOAC的患者推荐NOAC优于VKA。此外,《共识》还对非心脏外科手术和冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期两种特殊情况下的抗栓治疗给予了推荐。

大会主席、中国医学科学院阜外医院副院长蔡军教授在大会闭幕式上介绍说,在本届大会上举办的“中国高血压精彩病例大赛”,为广大心血管领域青年医生搭建了学术交流与展示临床才能的平台,开阔了思路,提升了高血压诊疗及研究水平,大赛吸引了数十万高血压相关专业人士观看。目前国家高血压专病医联体已完成全国38家省级中心、200多家地市中心的启动建设,已有6000多家医疗机构加入,覆盖高血压相关医师2.9万余人。2019年下半年国家高血压专病医联体内启动了国家高血压慢病防控示范区建设试点项目,该项目以高血压病为抓手,旨在为全国慢性病防控工作奠定理论及实践基础,助力提升我国高血压患者管理率、治疗率和控制率,降低高血压心脑血管事件发生率和死亡率。

专家简介

董建增,教授,博士生导师,现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任医师。中国心律学会常委、中华医学会心电生理和起搏分会委员、《中华心律失常杂志》编委。长期从事心血管病介入治疗工作,熟练掌握并广泛开展了冠心病、心律失常、起搏、瓣膜病及外周血管病介入治疗技术。自2003年起工作重点聚焦在心律失常的射频导管消融治疗,尤其是房颤和复杂心动过速的导管消融,建立了一套安全、高效、具有原创性的房颤导管消融技术体系。获国家科技进步奖二等奖1项。