42例胆囊炎合并十二指肠溃疡病人的治疗体会

尚辉辉，宋文先

（中国人民解放军联勤保障部队第九九一医院 消化内科，湖北 襄阳 441003）

0 引言

随着人类生活水平的提高，高脂饮食及饮酒所引起的胆囊炎病人越来越多，很多病人发作频繁且可能出现并发症需外科手术治疗。胆囊炎所致的腹痛多为右上腹痛，可伴发热、恶心、呕吐，但部分患者的腹痛不典型，可为剑突下疼痛。消化性溃疡的腹痛亦为剑突下疼痛，临床鉴别起来较困难。故临床上出现胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉拟行外科手术的患者建议术前完善电子胃镜检查了解有无消化性溃疡所致的腹痛。现就我院近年来收治的胆囊炎合并十二指肠球部溃疡的患者的治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择自2017年1月至2019年11月在我院消化内科及肝胆外科住院诊断为胆囊炎合并十二指肠球部溃疡的患者共42例。其中男30例，女12例；年龄24-77岁。19例门诊确诊为急性结石性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊息肉的患者收入肝胆外科；23例门诊确诊为十二指肠球部溃疡收入消化内科，入院后完善腹部超声提示存在胆囊结石或胆囊息肉。

1.2 临床表现。所有患者均有腹痛，疼痛部位：剑突下疼痛32例，右上腹痛10例。伴有恶心、呕吐10例，黑便5例，均无发热、黄疸。

1.3 实验室及影像学表现。所有患者均行血尿粪常规、血沉、超敏C反应蛋白、肝肾功、血糖、电解质，肝胆脾胰彩超，6例患者行腹部CT检查。

1.4 内镜下表现。所有患者均行胃镜检查，均提示合并十二指肠球部溃疡。其中，19例入住肝胆外科的患者影像学检查提示结石性胆囊炎13例，合并胆囊管结石2例，胆囊息肉3例，急性胆囊炎1例。肝胆外科19例患者内镜检查结果如下：4例为十二指肠球部霜斑样溃疡；5例为十二指肠球部溃疡（溃疡直径在0.3cm-0.8cm）；3例为十二指肠球部多发溃疡（溃疡直径在0.3cm-0.6cm）；4例胃镜下提示十二指肠球部溃疡偏大（溃疡直径＞1.5cm），3例十二指肠球部溃疡合并十二指肠球降交界处狭窄。（附一例胆囊息肉患者胃镜检查图片，一例胆囊结石患者胃镜检查图片）

图1 胆囊息肉患者胃镜检查图片

图2 胆囊结石患者胃镜检查图片

23例入住消化内科的患者影像学检查提示结石性胆囊炎13例，胆囊壁毛糙6例，胆囊息肉9例，慢性胆囊炎5例。消化内科23例患者内镜检查结果如下：2例为十二指肠球部霜斑样溃疡；6例为十二指肠球部溃疡（溃疡直径在0.3-0.8 cm）；4例为十二指肠球部多发溃疡（溃疡直径在0.3cm-0.6cm）；5例为十二指肠球部溃疡并出血，3例胃镜下提示十二指肠球部溃疡偏大（溃疡直径＞1.5cm），3例十二指肠球部溃疡合并十二指肠球降交界处狭窄。

1.5 治疗及转归。19例收入肝胆外科的患者，有12例选择腹腔镜下胆囊切除术，其中1例术后第2天并发消化道穿孔，明确为十二指肠球部穿孔行腹腔镜下修补术；4例胃镜下提示十二指肠球部溃疡偏大（溃疡直径＞1.5cm），3例十二指肠球部溃疡合并十二指肠球降交界处狭窄转消化内科保守治疗后症状缓解。消化内科住院的患者经抑酸、抗感染、利胆治疗后症状缓解。

2 讨论

胆囊炎及十二指肠溃疡均为消化内外科常见病及多发病，胆囊炎的患者常合并十二指肠溃疡，因十二指肠溃疡住院的患者入院后完善检查亦提示合并胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉。据报道显示胆结石症伴有上消化道溃疡病并存的概率为8.3%[1-2]，但是导致二者并存的机理尚未确定，还有报道显示幽门螺杆菌是导致两种疾病的原因之一[3]。韩英[4]曾指出：胆囊结石病人可能合并患有消化性溃疡，而直接手术可能会诱发出血，所以术前的胃镜检查就显得至关重要，它可以明确诊断并指导用药，确实应该作为术前的常规检查项目之一。本文中，有1例患者男性，59岁，因“反复右侧上腹部疼痛2月余，加重7d”于2019-10-27入住我院肝胆外科。患者于2019年8月无明显诱因出现右上腹部阵发性疼痛，可放射至后背，轻度恶心，无发热。行腹部彩超提示：胆囊颈部结石，胆囊壁厚0.7 cm，内有沉渣，给予抗感染治疗，出院后给予胆宁片口服，症状反复发作。7天前症状加重，遂收住肝胆外科。既往有慢性胃炎、十二指肠球部溃疡病史，2019年8月外院胃镜提示：胃窦溃疡（A1期，大小约0.5×0.6 cm），十二指肠球部溃疡（大小约0.5×0.6 cm）。给予抑酸治疗。2019-10-30在腹腔镜下行胆囊切除术。术后当晚进食白粥及面包后出现上腹部绞痛不适，伴明显腹胀，查全腹部CT提示：腹腔镜术后复查：上腹部少量散在游离气体，考虑术后气腹所致，不除外其他，注意复查；肝脏、脾脏周围少量积液；胆囊切除术后所示：胆囊窝筋膜增厚及金属夹留置；双侧胸腔少量积液。给予禁食水治疗症状无缓解，腹腔穿刺抽出黄棕色浑浊液体，查淀粉酶升高，考虑为腹腔脏器穿孔可能。后行腹腔探查术，查见十二指肠球部穿孔行修补术。该患者的经验教训为患者术前有消化性溃疡病史，治疗后患者再次出现腹痛，不明腹痛原因为消化性溃疡所致还是胆囊结石嵌顿所致，后追问病史，患者入院前7天有黑便病史，考虑本次腹痛不排除消化性溃疡所致。但因手术前未再复查电子胃镜，故不明确手术前溃疡情况。至于术后并发穿孔有可能为应激加重了十二指肠球部溃疡。有研究认为发生应激性溃疡的机理是：患者在应激状态下，体内一些激素分泌增加导致胃肠缺血，胃肠黏膜功能受损出血[5]。查阅国内外文献，有关腹腔镜胆囊切除术后并发应激性十二指肠溃疡穿孔的报道甚少[6]。在治疗方面，术后并发应激性溃疡一旦确诊，需及早手术治疗[7]。邢荣春[6]等报告一例腹腔镜胆囊切除术后并发应激性十二指肠溃疡穿孔行保守治疗后治愈。但本组中该病例保守治疗效果不佳，病程中出现了发热、腹痛加剧，后采用外科手术治疗治愈。

另外，出现右上腹痛多考虑为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉所致。本文中一例54岁男性患者，因“右上腹疼痛20天”入院。疼痛可放射至后背，胆囊彩超提示：胆囊壁毛糙，胆囊多发息肉样病变。收住肝胆外科，入院后查上腹部CT提示：十二指肠、胰头区少许渗出；肝内少许小低密度囊性灶。电子胃镜提示：十二指肠球降交界处小弯见一个0.8×1.0 cm的粘膜深凹陷，底附脓苔，周边粘膜充血水肿明显，该处肠腔狭窄，胃镜不能通过。遂转入消化内科抑酸、抗幽门螺杆菌治疗后腹痛缓解。故临床上出现需考虑全面，多方位思考，明确诊断，指导治疗。

本组收治消化内科的病人未出现胆囊结石急性发作需外科手术的情况，考虑为该组患者中均无发热、黄疸，无胆管结石嵌顿，无化脓性胆管炎的情况。故对于消化性溃疡合并化脓性胆管炎的情况，亦应权衡利弊，优先考虑外科治疗。

临床上腹痛原因甚多，不同的病因治疗方式不同，胆囊炎症与消化性溃疡易并存，急性上腹痛的病人在临床上考虑存在急性结石性胆囊炎的同时，还应想到是否为消化性溃疡所致的腹痛。且临床上如行胆囊切除术而忽视了消化性溃疡的治疗易出现严重并发症，如出血、穿孔等，导致治疗棘手、被动。本文旨在提醒临床医生对于急性上腹痛的患者，如明确存在胆囊结石或结石嵌顿，仍需完善胃镜检查排除消化性溃疡所致的腹痛，应权衡利弊，考虑是否外科手术治疗。故临床医生应开阔诊断思路，为患者寻求更好的治疗方案。