1例巨大子宫肌瘤报道

孙艳敏，傅金英通讯作者）

（河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450000）

0 引言

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的是良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下不多见[1]。子宫肌瘤的发病相关因素很多，可能与遗传、分子生物学、雌孕激素水平相关，临床表现为经期延长及经量曾多、下腹部包块、白带增多等[2]。

1 病例资料

1.1 患者信息。患者，女，39 岁，于2019年04月17日入我院就诊。平素月经规律，末次月经2019.03.25。2年前患者无意发现下腹部有一包块，质硬，无腹痛、腹胀、腰酸、尿频等不适，患者未在意，未治疗。今在本院门诊做彩超提示：腹盆腔巨大低回声包块（巨大子宫肌瘤可能），子宫后壁肌瘤。为求系统诊治，遂来我院就诊，以“腹部肿块：子宫肌瘤？”为诊断收入我科。入院症见：神志清，精神可，无腹痛，无阴道出血，纳眠可，二便正常。

1.2 入院查体。体温（T）36.2℃，脉搏（P）74次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）78/58 mmHg。患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，贫血面容，眼睑淡白。正常步态，自动体位，检查合作。腹部外形对称，膨隆，可触及一巨大包块，至剑突下，质硬，无压痛，无反跳痛。余系统检查未见异常。专科检查：外阴呈已婚女性分布；阴道：畅，可见少量白色分泌物；宫颈：肥大，Ⅲ糜烂，接触性出血（-）；宫体及附件触及不满意。

1.3 实验室检查。血常规：WBC 2.84×10^9/L、HGB97.00 g/L、HCT 32.30%、MCV 81.00 fL、MCH 24.30 pg、MCHC 300.00 g/L。彩超提示：腹盆腔巨大低回声包块（巨大子宫肌瘤可能），子宫后壁肌瘤。电子阴道镜检查：慢性宫颈炎GIN？TCT：轻度炎症改变。阴道六联检：清洁度Ⅲ、念珠菌（+）、余阴性。余检查未见异常。

1.4 初步诊断。该患诊断为下腹部肿块较大并合作贫血、生殖器有炎症。病情复杂，向家属讲明情况，建议完善术前检查，排除手术禁忌，拟择期在全身麻醉下行剖腹探查术，术中粘连严重导致肠管、输尿管脏器损伤，大出血，切除子宫可能，术后有发生肠梗阻、肺栓塞等可能。

1.5 术前治疗。患者贫血、白细胞减少，给予地榆升白片、琥珀酸亚铁片纠正贫血治疗；患者霉菌性阴道炎给予阴道灌洗上药及硝呋太尔制霉素阴道软胶囊阴道用药，治疗3天后复查六联检结果无异常。

1.6 手术过程。患者完善检查，无手术禁忌，在全麻下行经腹盆腔巨大肿瘤切除术+子宫肌瘤剔除术+子宫修补术+肠粘连分离术+左侧输卵管系膜囊肿剔除术。具体手术步骤：病人平卧于手术台上，全麻达成后，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾，暴露术野。于脐耻向左旁开1 cm行12 cm长切口，依次纵行切开腹壁各层，止血护皮。于子宫底瘤体较隆起处注射缩宫素20单位，横行切开肌瘤包膜，依次断扎宫体表面血管，逐渐钝性剥离，完整取出暴露瘤体，以1号可吸收线间断缝合瘤腔基底部，连续缝合子宫肌层使之成形。超声刀分离盆腔粘连，充分暴露子宫，纵行切开后壁肌瘤包膜，完整剥离子宫肌瘤，以1号可吸收线连续缝合子宫肌层。电刀切除左侧输卵管囊肿，常规送病理。给予温生理盐水冲洗，查子宫创面出血及渗血，覆盖止血海棉，周围脏器无损伤，放置盆腔引流管1根，从右下腹引出，清点纱布器械无误后常规关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血约700 mL，输液2500 mL，悬浮红细胞2 u，保留尿管通畅，引流出淡黄色尿量约500 mL。术后安返病房。

1.7 术中可见及术后病理。探查可见：子宫形态失常，子宫底部向腹腔突起一巨大实性肿瘤，占满整个盆腹腔，上至剑突下3指，大小约24×21×12 cm，质硬，表面光滑，切除巨大肌瘤后标本送快速冰冻。探查发现部分肠管与子宫后壁粘连，子宫后壁另可见一大小约5×4×4cm3肌瘤样包块，质硬，部分突向宫腔。左侧输卵管系膜可见一大小约3×2 cm囊肿，内见清亮液体，与家属沟通其要求剥除输卵管囊肿，右侧输卵管及双侧卵巢外观、形态大小正常。术中快速冰冻病理结果回示：（子宫）平滑肌源性肿瘤，局部可见变性坏死。术后常规病理结果回示：考虑子宫平滑肌瘤改变，局部坏死，可见胆固醇结晶，需做免疫组化；左侧输卵管系膜囊肿符合积水囊肿改变；另送肌瘤符合子宫肌瘤。河南省病理大会诊结果回示：平滑肌瘤，灶性区胆固醇结晶伴异物巨细胞反应，见图1、图2。

图1 术中剥除肌瘤大小

图2 术中剥除肌瘤重量

1.8 术后治疗。术后给予心电监护、氧气吸入；西医给予“预防感染、营养支持、纠正贫血、平衡水电解质、保护胃黏膜"等对症治疗；给予缩宫素注射液促进子宫收缩；中医给予中药热奄包外敷、厚朴排气合剂促进促进胃肠蠕动并排气；嘱其家属勤按摩双下肢，配合气压治疗预防下肢静脉血栓形成。患者术后24小时后排气，进食后腹部无阳性体征，术后第 4天拔除引流管，术后第7天腹部切口甲级愈合，经综合治疗后痊愈出院。嘱其避孕2-3年，门诊随访。

2 讨论

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%[3-6]，但临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率，主要是大多数子宫肌瘤患者随着肌瘤逐渐生长才出现月经量多、下腹部包块、排尿排便习惯改变及贫血等症状，因此，常被患者忽视，直至出现巨大子宫肌瘤。对该这类患者而言，子宫肌瘤剥除术及子宫全切术是根治该病的主要手段[7]。巨大子宫肌瘤往往导致解剖结构改变，会给手术带来巨大难度[8]。所以具体选择哪种手术方式应严格遵循手术适应症，制定个性化治疗方案。本案例子宫肌瘤瘤体较大，患者有生育要求，最佳方式是采用经腹子宫肌瘤剥除术。肌瘤虽大，切口不大，采用美容缝合[9-11]。

作为妇产科医生，需对子宫肌瘤进行深入研究，控制子宫肌瘤的患病率。子宫肌瘤发病早期治疗效果相对较好，可以选择药物治疗，且恶变可能性低，愈后情况较好。故对子宫肌瘤这一疾病的控制关键在于预防和早期诊断及时治疗[12-14]。对具有高危因素人群定期进行常规体检筛查，可有助于子宫肌瘤早期诊断治疗[15-7]。