侧卧位手法与手牵足蹬法治疗不同肩关节前脱位的效果对比分析

郑玉石　黄志俭

【摘要】 目的：比较侧卧位手法与手牵足蹬法对不同肩关节前脱位的疗效。方法：选取2016年3月-2018年12月于笔者所在医院急诊外科就诊的80例肩关节前脱位患者，按照不同的肩关节前脱位类型将其分为A1、A2、B1、B2组，每组20例。其中A1、A2组为单纯性肩关节前脱位患者，B1、B2组为肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折患者。A1组采用侧卧位手法复位，A2组采用手牵足蹬法复位;B1组采用手牵足蹬法复位，B2组采用侧卧位手法复位。分别比较A1、A2组及B1、B2的疗效。结果：A1组成功率显著高于A2组，差异有统计学意义（P<0.05）。B1组成功率显著高于B2组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：单纯性肩关节前脱位采用侧卧位手法复位成功率更高，而对于肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折采用手牵足蹬法复位成功率更高。

【关键词】 肩关节前脱位 侧卧位手法 手牵足蹬法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）21-0-03

Comparative Analysis of the Effect of Lateral Position Manual and Hippocratic in the Treatment of Different Anterior Shoulder Dislocation/ZHENG Yushi， HUANG Zhijian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -160

[Abstract] Objective： To compare the effect of lateral position manual and hippocratic on different anterior shoulder dislocation. Method： A total of 80 patients with anterior shoulder dislocation admitted in the emergency surgery department of our hospital from March 2016 to December 2018 were selected. According to different anterior shoulder dislocation， they were divided into A1， A2， B1 and B2 groups， with 20 cases in each group. Group A1 and A2 were patients with simple anterior shoulder dislocation， and groups B1 and B2 were patients with anterior shoulder dislocation combined with avulsion fracture of greater tubercle of humerus. Group A1 was treated with lateral position manual reduction and group A2 was treated with hippocratic reduction. Group B1 was treated with hippocratic reduction， and group B2 was treated with lateral position manual reduction. Result： The success rate of group A1 was significantly higher than that of group A2， the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of group B1 was significantly higher than that of group B2， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For simple anterior shoulder dislocation， the reduction success rate of lateral position manual reduction is higher， while for anterior shoulder dislocation combined with avulsion fracture of greater tubercle of humerus， the reduction success rate of hippocratic method is higher.

[Key words] Anterior shoulder dislocation Lateral position manual Hippocratic

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

肩关节脱位在全身关节脱位中最为常见，其中又以前脱位发病率最高[1]，这主要是因为肱骨头大、肩部关节盂浅、关节囊及韧带薄弱松弛而易发生脱位。关节囊下壁相对薄弱，所以脱位时，肱骨头常从下部滑出，从而发生前脱位[2]。肩关节脱位的传统复位手法多样，而且对于不同情況的肩关节前脱位，复位的方法不同，其临床疗效迥然不同。目前肩关节脱位一般在急诊室进行复位，亟须针对不同前关节脱位，选择更有效的方法进行复位。本文分析比较了侧卧位手法与手牵足蹬法复位对不同肩关节前脱位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2018年12月80例于笔者所在医院急诊外科就诊的肩关节前脱位患者，纳入标准：（1）首次发病;（2）发病时间<12 h;（3）无其他部位损伤。其中男58例，女22例;左侧肩关节脱位29例，右侧肩关节脱位51例。按照不同的肩关节前脱位类型将其分为A1、A2、B1、B2四组，每组20例。其中A1、A2组为单纯性肩关节前脱位患者，B1、B2组为肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折患者。所有患者肩关节正斜位片示：单纯性肩关节前脱位或肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折。A1和A2组年龄、性别比例、受伤部位及受伤时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B1和B2组年龄、性别比例、受伤部位及受伤时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。

1.2 复位方法

A1组采用侧卧位手法复位，A2组采用手牵足蹬法复位;B1组采用手牵足蹬法复位，B2组采用侧卧位手法复位。

侧卧位手法复位。以右肩关节前脱位为例：（1）取健侧卧位，医者站在患者后方。嘱患者深呼吸，做好挺胸动作，医者用左手适当按摩患者肩部，将肩胛骨推向脊柱来回数次，右手扶住患者右腕并适当前后抖动;（2）医者左膝顶住患者肩胛间区胸椎4～6椎棘突处，左手托住患者右肘，使右肘处于半屈曲位并向前内侧推，使肩关节前屈内收，右手握住腕部，使上臂以肱骨干为轴心尽量外旋，观察肱骨头在方肩前缘隆起;（3）尽量外展肩关节;（4）保持外展位状态下内旋肩关节并使其往腰背部后伸内收[3]。左侧方法同右侧。

手牵足蹬法复位（Hippocrates法）：伤员仰卧位，术者立于伤侧，面对伤员，两手握住伤肢腕部，同时将脚跟沿胸壁伸至伤侧腋下，向上蹬住附近胸壁（右肩用右脚，左肩用左脚）。操作方法即用两手握住伤肢腕部，上肢外展一些，沿上臂縱轴方向牵引，并向外旋转，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨头复位[4]。

1.3 观察指标及评价标准

比较A1和A2组及B1、B2组疗效。复位4周后（复位后第28天），进行疗效评价。疗效判断标准，参照《骨科临床疗效评价标准》中的有关标准。治愈：肩关节不肿，无疼痛，关节功能恢复正常，可以持重及参加各种劳动，不再复发，X线片显示肩关节位置正常;有效：肩关节有轻微的疼痛，关节功能恢复正常，能从事体力劳动，X线片显示肩关节位置正常;无效：肩关节仍肿痛、关节功能受限，不能持重，X线片显示肩关节仍有脱位。成功率=（治愈+有效）/总例数×100%[5]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A1组成功率为85%，显著高于A2组的55%，差异有统计学意义（P<0.05）。B1组成功率为90%，显著高于B2组的50%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。

3 讨论

肩关节前脱位在临床上较常见，暴力导致的肩关节前脱位还常合并肱骨近端骨折，其中以肱骨大结节的撕脱性骨折最多发[6]，目前报道肩关节前脱位伴随肱骨大结节的撕脱性骨折发生率约15%～30%[7-8];肩关节前脱位的手法复位方法至少有24种[9]。按操作原理，肩关节脱位的复位手法可分为3种类型：（1）利用杠杆力学原理整复;（2）利用重力学原理整复;（3）利用牵引力学原理整复[10]。本文的侧卧位手法复位属于第一种类型，手牵足蹬法复位属于第三种类型。各类复位方法有各自的优缺点。

本次研究结果表明，单纯性肩关节前脱位采用侧卧位手法复位成功率更高。这主要是因为关节的稳定性主要由动态因素和静态因素共同维持的，关节内负压、肩关节旋转中心是否与肱骨头的曲面中心重叠一致等都是影响肩关节稳定性的静态因素;附近的韧带和肌肉，关节囊上壁、后壁与前壁的肌腱起到增强关节稳固性的作用[11];从力学角度分析，无论哪一种脱位，在脱位静止状态，其合力均为零。但是，这种状态却不能轻易被改变，说明脱位静止状态有不同方向的力来维持。这些不同方向的力从是否有利于关节复位，可以分为两种，即有利于复位的力和对抗复位的力。侧卧位手法使用非对抗牵引复位，即维持原有的力学关系状态上，通过杠杆原理以较小的力调整肱骨头的方向和角度，使有利于复位的力大于对抗复位的力，就可顺势实现复位。

在肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折情况下，虽然以同样的手法复位，但是疗效与单纯性肩关节脱位却有明显差异。这说明肱骨大结节撕脱骨折是侧卧位手法复位的成功率降低的主要原因。当肩关节遭受暴力除了会导致肩关节脱位外，还会因冈上肌、冈下肌及小圆肌等的剧烈收缩牵拉造成一种比较常见且严重的合并损伤即肱骨大结节撕脱性骨折[12-13]。伴肱骨大结节撕脱骨折的患者，不仅肱骨头局部的骨骼完整性受到破坏，而且这种撕脱骨折导致附在上面的冈上肌、冈下肌、小圆肌的复位力量消失。使局部有利于复位的力虽然大于对抗复位的力，但是，两力之差，即合力，不够大，实现顺势复位的概率降低，容易导致复位失败。

在肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折情况下，本次研究分析发现手牵足蹬法的复位成功率明显高于侧卧位手法复位。手牵足蹬法主要通过对抗牵引的方式实现复位。对抗牵引的复位方式发挥作用的机理是：欲合先离，即先对抗有利于复位的力（此时为对抗牵引力），包括肩带诸肌、肱三头肌和肱二头肌收缩产生的合力，实现肱骨头局部牵引力与对抗牵引力的平衡。原路返回，即在有效的对抗牵引下，施加适当横向的力，如：推、顶、旋等，纠正侧向移位后，既可实现复位。手牵足蹬法的一次性成功率远远低于其他复位方法[14]，但是这不能简单归结于术者的临床经验和操作手法的熟练程度不足。伴肱骨大结节撕脱骨折的患者，其肱骨大结节已经撕脱，附在上面的冈上肌、冈下肌、小圆肌无法对抗手法牵引之力，使对抗牵引力相对降低，从而既可减少复位牵引之力，又可减少患者的痛苦，复位容易成功。

肩关节前脱位通常采取手法整复，手法研究也较多，手牵足蹬复位法历史最为悠久，并得到普遍的运用。但常常也存在复位困难或造成相关并发症的可能，现尚无某一种方法能对所有脱位进行复位。所以，对不同类型的肩关节前脱位，需要使用不同类型的复位手法。单纯性肩关节前脱位患者使用杠杆复位法，如：侧卧位手法复位、Kocher法、Stimson法;伴肱骨大结节撕脱骨折的肩关节前脱位患者使用手牵足蹬法即Hippocrates法、椅背复位法。这能显著提高不同肩关节前脱位的复位成功率，值得临床借鉴推广。

参考文献

[1]滕居赞，苏波，王大伟.手法复位配合针灸治疗习惯性肩关节脱位50例临床观察[J].中医药导报，2013，19（1）：69-70.

[2] Yang H Q.Treatment of anterior dislocation of shoulder joint with setting bone manipulation[J].Zhongguo Gu Shang，2010，23（1）：69-75.

[3]郑玉石，张建新.侧卧位手法治疗肩关节前脱位136例[J].中医正骨，2010，22（12）：68，70-72.

[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：413.

[5]薛子超，安智全.合并大结节骨折的肩关节脱位的治疗进展[J].实用骨科杂志，2012，18（11）：997-1000.

[6]谢波，杨洪彬.肱骨大结节骨折手术治疗方案的选择[J].泸州医学院学报，2016，39（2）：176-178.

[7]张晋，鲁谊，朱以明，等.肩关节镜辅助经皮空心钉或缝合锚固定治疗肱骨大结节骨[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（4）：303-307.

[8]吴晓明，高伟，李凡，等.肩关节前脱位治疗的临床调查[J].上海医学，2012，35（11）：976-978.

[9]張均锦，陆春.肩关节脱位手法复位临床研究现状[J].医学综述，2015，21（13）：2407-2409.

[10]程辉.肩关节前脱位的解剖学基础及坐位复位[J].中国医药指南，2017，15（19）：294-295.

[11]赫英龙，李保龙，王天航，等.不同方法治疗肩关节脱位伴肱骨大结节骨折的疗效分析[J].黑龙江医药科学，2016，39（4）：151-152.

[12]李荣锐，魏巍，翟饶生，等.可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨16例分析[J].黑龙江医药科学，2009，32（1）：81-82.

[13]李彬，陈巍，李宣隆，吴滨.肩关节脱位的手法治疗进展[J].中国中医药指南，2013，11（21）：439-440.

（收稿日期：2020-03-05） （本文编辑：桑茹南）