刘又文教授治疗非创伤性股骨头坏死经验撷英

吕婧　史建云　贾宇东　刘又文

【摘 要】 刘又文教授经过多年临床实践和经验总结，根据三柱结构股骨头坏死分型，将符合保守治疗的非创伤性股骨头坏死分为血瘀痰阻型和肝肾亏虚型，从调畅气血、注重肝肾的思想出发，运用中药口服、熏洗、冲击波疗法及功能锻炼对其进行综合治疗，临床疗效满意。

【关键词】 刘又文;非创伤性股骨头坏死;保守治疗;经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）8-0069-03

Professor Liu Youwens experience in treating non-traumatic femoral head necrosis

LV Jing1 SHI Jianyun3 JIA Yudong2 LIU YouWen2*

1.Henan university of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China;2.Hospital of Henan ProvinceOrthopedic Hospital of Henan Province，Neck and shoulder pain II，Luoyang 471002，China;3.Hospital of HenanProvinceOrthopedic Hospital of Henan Province，Hip injury II，Luoyang 471002，China

Abstract：After many years of clinical practice and experience summary，Professor Liu Youwen classified the non-traumatic femoral head necrosis conforming to conservative treatment into blood stasis and phlegm resistance and liver and kidney deficiency according to the three-column structure femoral head necrosis classification.Regarding the idea of regulating qi and blood，and focusing on liver and kidney，comprehensive treatment was performed by using traditional Chinese medicine orally，fumigation，shock wave therapy and functional exercise，and the clinical effect was satisfactory.

Key words：Liu Youwen; Non-traumatic femoral head necrosis;Conservative treatment;Experience

刘又文教授为河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部疾病研究治疗中心主任，博士生导师，河南省名中医，师从全国名老中医毛天东教授，有中国中西医结合学会骨科微创专业委员会副主任委员、中国医师协会骨科医师分会保髋工作组委员等多项任职，从事髋部疾病诊疗30余年，在非创伤性股骨头坏死保髋治疗方面经验丰富，现将刘又文教授的经验总结报告如下。

[JP2]股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病[1]，是导致青壮年残疾的最常见原因[2]。随着我国人口平均寿命延长，ONFH发生后若过早进行髋关节置换手术，后期则面临着二次换髋或者关节翻修，不仅增加了国家和患者的医疗负担，病人也需遭受多次手术的痛苦，因此，有文献指出[3]，对于尚未塌陷的股骨头，应尽可能积极治疗，维持髋关节功能，避免或延缓关节置换。

1 ONFH保守治疗适用范围

刘又文教授基于三柱结构股骨头坏死分型，根据经验并参考相关文献[4]，以CT或MRI冠状位坏死灶最大层面为依据，将未塌陷的股骨头坏死灶累及内侧柱、坏死灶累及中央柱和内侧柱、坏死灶累及三柱但外侧柱有部分存留或至少有皮质存留的A型、B型、C1型患者进行保守治疗，该方法能更有效的预测股骨头是否塌陷，并为患者明确治疗方案。

2非创伤性ONFH病因病机

《素问·刺法论》提出：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》提出：“邪之所凑，其气必虚。”刘又文教授将本属于骨痹的ONFH又细分至“髋痹”范畴中，认为本病是本虚标实共同导致的结果。

刘又文教授认为，本病实，在血瘀、在痰阻：血具有濡养的作用，《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》提到“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。是以出人升降，濡润宣通者，由此使然也”，血脉瘀阻，肢体失其所養就会出现肢体不得用，髓枯筋萎，肌肉瘦削，表现在股骨头则出现下肢活动困难，股骨头坏死并逐渐塌陷;痰饮有聚散不定，流动不拘的特性，当其流注经络阻滞气血时，便出现髋部沉重酸困，活动劳累后加重。

本病虚，在肝、在肾，肾藏精，主骨生髓。《医法心传》指出“在骨内髓足则骨强，所以能作强耐力过人也，否则肾衰则形体疲极也”，肾精充足则骨骼强健，肾精不足则骨失所养，有研究表明[5]，肾脏不仅影响着钙磷代谢，也影响促进钙、磷吸收的维生素D的活性，使得骨基质生化乏源;肝藏血，在体合筋，肝精血充足筋膜才可得以充养，肢体灵活有力，活动自如，肝精血不足则肢体失于濡养，筋萎四肢不利及股骨头缺血性坏死的发生。

3 诊疗特色

3.1 辨证用药，分型论治 刘又文教授总结临床经验多年，将非创伤性ONFH分为以血瘀痰阻的实证和肝肾亏虚的虚证两种。

血瘀痰阻证治则以活为要，治以活血化瘀、健脾化痰，方选桃红四物汤加三棱、莪术、茜草、党参、白术、制南星、木瓜、茵陈、续断、骨碎补等，刘又文教授在活血的同时注重脾胃的调护，方中三棱、莪术不仅取其活血止痛之意，更是为了配伍白术、党参开脾胃，另配伍制南星、木瓜、茵陈健脾利湿化痰，“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”“四季脾旺不受邪”，脾为后天之本“兵家饷道”，只有脾胃健旺，后天之本化生有源，才可更好的防御外邪。最后少量配伍补肝肾、续筋接骨的续断、骨碎补，祛邪为主的同时不忘扶正。

肝肾亏虚证治则以补为主，治以补益肝肾，壮骨通络，方选股骨头坏死愈胶囊，该药为河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）的内部制剂，由杜仲、续断、补骨脂、黄芪、当归、丹参、鸡血藤、土元、玄参、连翘、水蛭、乳香、没药、血竭、茯苓、桂枝组成。方中杜仲、续断、黄芪、补骨脂为君，补肝肾壮筋骨，益气补血;臣以当归、丹参、鸡血藤、土元补血活血，行气止痛，续筋接骨，佐以水蛭、乳香、没药助臣药活血化瘀。张锡纯曾赞水蛭曰：“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”。玄参、连翘滋阴清热;茯苓健脾利湿;桂枝温经通脉，助阳化气。该药物在大量动物实验和临床试验中证明可以有效改善股骨头血运，促进死骨吸收和新骨形成，减轻患者疼痛，改善髋关节功能活动[6-7]。

3.2 注重局部，熏洗治疗 熏洗疗法治疗非创伤性ONFH是以伸筋草、透骨草、木瓜、鸡血藤、威灵仙、乳香、没药、红花、艾葉等药物，经过煎煮后以药温60℃、时长30 min对患侧先熏后洗，使药物渗透机体深层直达病灶局部，通过对病变部位的高给药浓度改善血运，增加血管通透性，从而促进代谢改善微循环，起到活血通络、行气除痹的作用。

3.3 衷中参西，综合治疗 刘又文教授根据非创伤性ONFH发生的病因病机，认为血液供给缺失是ONFH发病的关键点，选择具有刺激管生长因子数量和促进血管再生体外冲击波进行治疗。除此之外，体外冲击波还可以促进骨生长、改变坏死部位组织结构并进行骨重建，缓解髋部疼痛，改善髋关节功能的作用，还具有不良反应小、无创伤等优点。用冲击波治疗早期ONFH时，以坏死区域为靶点，采用能流密度为9-12KV（0.16～0.22 mJ/mm2），2天1次进行治疗。

3.4 动静互补，注重锻炼 刘又文教授深谙平乐正骨“动静平衡”之道，对于早期ONFH，刘又文教授认为应静中有动。“静”不仅是指患者应内心平和，静心养病，更是限制患者负重，以防坏死区域扩大、股骨头塌陷，应扶双拐或卧床休息以缓解髋关节的压力。“静中有动”则是适度、恰当的进行功能锻炼，不可完全静养制动，亦不可随意过度活动。指导患者在床上进行屈髋屈膝蹬腿锻炼和髋部外展内收旋髋锻炼，使局部气血畅达，筋脉得充，肌肉强健，骨髓得养。

4 病案举例

王某 ，女，45岁，2019年2月15日初诊，主诉：不明原因左髋疼痛，伴轻度活动受限1月余，多于劳累后加重休息后减轻，未行正规治疗。患者平素失眠健忘，腰膝酸软，耳鸣，二便正常，舌红少苔，脉细数。查体示左腹股沟压痛，“4”字试验阳性，旋转、屈曲活动受限。检查MRI示左股骨头坏死（为ARCOⅠ期）伴骨髓水肿，冠状层面最大部位坏死灶位于内侧柱。刘又文教授根据临床症状并结合影像学资料，西医诊断为左股骨头坏死，中医诊断为髋痹病，证属肝肾亏虚证，因症状及影像学表现较轻，故行保守治疗，予以股骨头坏死愈胶囊5粒/次，3次/日，结合中药熏洗1次/日，冲击波治疗每2日1次，共10次，同时嘱患者拄双拐避免负重，并指导该患者每日在床上进行屈髋屈膝旋髋的功能锻炼，20 d后患者疼痛基本消失，髋关节功能有所改善。出院后继续服用股骨头坏死愈胶囊1月余，保持双拐少量行走及床上功能锻炼，后续随访诉疼痛完全消失，髋关节活动自如。

按语：中年女性，初感疼痛便前来诊，股骨头坏死范围较小，就诊及时，患者肝肾亏虚，无以充养骨髓故而出现股骨头坏死。刘又文教授治病求本，以补益肝肾、壮骨通络之法予以股骨头坏死愈胶囊，补肾为主，活血通络为辅，外治与功能锻炼并行综合治疗，使气血得通，疾病康复。《素问·至真大要论》曰“疏其血气，令其调达，而致和平”，此之谓也。

5 小结

ONFH严重影响了患者的生活质量，后期导致的髋关节置换甚至髋关节翻修创伤大、成本高，因此早期诊断、早期治疗尤为重要。刘又文教授紧扣血瘀痰阻、肝肾亏虚这两大病机，结合现代医学技术，运用中药口服、熏洗、冲击波治疗，并配合功能锻炼促进气血运行，为坏死股骨头的修复提供了良好的药物、物理和自身条件，取得了满意的临床疗效。

参考文献

[1]中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中国骨与关节外科，2012，5（02）：188-195.

[2]MONT MA，CHERIAN JJ，SIERRA RJ，et al.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head： where do we stand today A ten-year update [J].J Bone Joint Surg Am，2015（97）： 1604-1627.

[3]张长青.股骨头坏死保髋治疗指南（2016版）[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2（02）：65-70.

[4]张振南，谢利民，于潼.不同层面三柱结构股骨头坏死分型的差异比较研究[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（10）：28-31，37.

[5]郑磊.补肝肾强筋骨作用机制的探讨[J].河南中医，1998（04）：9-11，62.

[6]谭旭仪，刘又文，高书图，等.股骨头坏死愈胶囊对股骨头坏死患者血液流变学的影响[J].中成药，2014，36（10）：2227-2228.

[7]刘又文，王玉辉，贾宇东，等.股骨头坏死愈胶囊对兔激素性股骨头坏死血清骨钙素与降钙素的影响[J].世界中西医结合杂志，2014，9（03）：248-250.

[8]孔繁荣，梁玉江，秦树光，等.体外冲击波修复重建骨组织结构治疗股骨头缺血性坏死的临床应用[J].中国骨伤，2010，23（01）：12-15.

（收稿日期：2020-03-02 编辑：陶希睿）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（项目编号：81473704）;河南省中医药科学研究专项课题（项目编号：2017ZY2118）。

作者简介：吕婧（1993-），女，汉族，研究生在读，研究方向为中医药防治腰髋疾病。E-mail：1149410239@qq.com

通信作者：刘又文（1963-），男，汉族，学士学位，主任医师，教授，研究方向为髋关节周围骨折的治疗、股骨头坏死的早期诊断和治疗、微创全髋关节置换术的研究。E-mail：liuyouwen543@sina.com