张念志教授应用苍连汤化裁治疗痰热蕴肺型支气管扩张症经验拾萃

2020-09-10 12:36:21 中国民族民间医药·下半月 2020年7期

周静 张念志 李允栋 陈晶晶 朱笑笑 胡蝶 董梅

【摘 要】 张念志教授认为支气管扩张症的治疗主要在于急性发作期,治疗重点为痰热,治宜清肺化痰,苍连汤虽为治胃病吐酸的名方,张念志将其灵活化裁治疗痰热内蕴型支气管扩张症,疗效显著,值得临床推广应用。

【关键词】 苍连汤;支气管扩张症;肺痈;痰热蕴肺;临证经验

【中图分类号】R259【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2020)14-0083-03

苍连汤源于明·龚廷贤之《万病回春》一书,由苍术、黄连、陈皮、半夏、茯苓、神曲、吴茱萸、砂仁、甘草诸药组成,旨在燥湿化痰、清胃和中,为治胃病吐酸属湿热痰浊而成者。张念志教授为安徽省中医院呼吸内科主任,医学博士,博士生导师,安徽省名中医,江淮名医,国家中医药管理局重点学科呼吸内科的学术带头人,业医近30载,深谙经典理论,临床经验丰富而独到。張念志教授根据多年临床实践,将本方化裁用于治疗支气管扩张症,每能取效甚著,余有幸跟师学习,获益匪浅,兹介绍如下,以飨同道。

1 病名探源

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症,临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰,有时伴有咯血,可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[1]。中医学中并没有“支气管扩张症”病名,根据其反复咳脓痰、咯血等临床表现,相当于中医“肺痈”“咯血”“咳嗽”等疾病,多由感染外邪,内犯于肺,或痰热素盛,蒸灼于肺,以至于热盛血瘀,酝酿成痈,血败肉腐化脓。“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经·素问》咳论篇,经云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。“肺痈”的病名首载于《金匮要略》,在“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”篇中提出肺痈的定义为:“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”。而古代肺痈的临床症状虽与现代支气管扩张症极为相似,但不完全等同,临证时可参照本病辨证论治。张念志教授根据多年临床经验,每遇支气管扩张症经四诊合参属湿热痰浊阻肺之证时,亦多采用苍连汤加减论治,取效明显。

2 病因病机

张教授将支气管扩张症的病机归纳为“本虚标实”,本虚为“肺脾肾三脏俱虚”,标实者为“痰”“热”“瘀”等病理因素则贯穿于整个疾病过程中,病位在肺,且与肝、脾、胃、肾有关[2]。《医碥·咳嗽血》中阐述其发病机理为:“火刑金而肺叶干皱则痒,痒则咳,此不必多痰,故名干咳,咳多则肺络伤,而血出矣。”张念志教授认为,本病患者多为机体素盛,内蕴伏热,在感受六淫之邪,大多为风热之邪,或为他邪郁而化热,首先侵袭肺卫,伏热触发。随着现代人生活方式的多样化,平素好食肥甘厚味,嗜食辛辣刺激之品,蕴湿蒸痰化热,肺有素疾,痰热素盛,熏灼于肺,肺失清肃,则出现咯痰黄稠量多,甚或咯吐腥臭脓血痰等症;痰与热结,内蕴脾胃,气机阻滞,升降失常,脾失健运,则出现脘腹胀闷、纳呆便溏、口苦口黏等症。总之,张念志教授指出治疗支气管扩张症急性加重期,属痰热蕴肺之证者,应以清热化痰、祛瘀排脓为主要治则,辨证论治,综合调理。

3 方药剖析

苍连汤功用燥湿化痰、清胃和中,原方组成:苍术(米泔制)、黄连(姜汁炒)、 陈皮、半夏(姜汁炒)、茯苓(去皮)、神曲(炒)各3 g,吴茱萸(炒)、砂仁各1.5 g,甘草0.9 g。方中苍术辛香发散,苦温燥湿,主归脾、胃经,为燥湿健脾之要药,“脾为生痰之源”,脾的运化失职为湿浊内生的关键,本方应用苍术旨在湿祛则脾运得健,脾健则湿邪得化,则痰无从以生。有研究[3]表明,苍术挥发油对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌均有明显的抑制作用。方中黄连味苦性寒,味苦燥湿而清泄,性寒能清热而泻火,入心、肝、胃、大肠经,尤善清中焦湿热,配苍术寒热同用,共同增强燥湿运脾之功。《本草正义》记载:“黄连大苦大寒…又苦先入心,清涤血热,故血家诸病,如吐衄溲血…并皆仰给于此”,故针对支气管扩张症急性发作期出现咯血症候之时,用之极佳;并且,单味中药药理研究表明方中黄连具有抗感染作用[4]。治痰先治气,气顺痰自消。陈皮辛、苦、温,入脾肺经,旨在理气健脾,杜绝生痰之源;辛行苦泄温通,又可燥湿化痰,运化水湿,恢复脾胃正常功能。《药性论》中记载其可消痰诞,治疗上气咳嗽。研究显示,陈皮挥发油具有平喘、镇咳的作用[5]。半夏性味辛温,有毒,归脾、胃、肺经,方中半夏燥湿化痰,降逆和胃,半夏与陈皮为二陈汤中治疗湿痰证的基本结构,二者相配,理气行滞,燥湿化痰之功显著。方中茯苓甘、淡、平,入脾肾心经,旨在利水渗湿、健脾和胃,正如《世补斋医书》记载“茯苓一味,为治痰主药,痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之动,湿也,茯苓又可行湿”。半夏、陈皮与茯苓配伍,乃燥湿化痰与利水渗湿相结合,即湿化痰消,体现了朱丹溪所云“燥湿渗湿则不生痰”之法。痰热内蕴脾胃,则出现脘腹胀闷、纳呆便溏等症,方中神曲归脾胃经,既能消食健脾和胃,又能理气化湿。方中吴茱萸辛苦热,入肝脾胃肾经,其用量小于黄连,两者配伍比例约为2∶3,且反佐黄连之寒。砂仁辛、温,归脾胃肾经,能化湿行气,用于中焦湿阻,脾胃气滞,配以陈皮、茯苓健脾益气,恢复脾胃正常升降功能,以杜生痰之源[6]。《本草纲目》记载其有“补肺醒脾”之效。方中甘草甘平,本品味甘,善于入中焦脾胃经,补脾益气,善补益脾气,且可润肺止咳,甘草有国老之称,善于调和诸药。现代药理研究表明,甘草及其提取物具有镇咳、祛痰、平喘、肺保护及抗呼吸道病原体等呼吸系统药理作用[7]。全方以苍术、黄连为君药燥湿、运脾、清热;茯苓、陈皮、半夏、砂仁为臣药恢复脾胃正常功能,除生痰之源;神曲消食和胃以助臣药健脾化湿,吴茱萸反佐黄连之寒,甘草调和诸药,全方共奏燥湿化痰、清热和中之功,使肺脏痰热去,脓自除[6]。

4 辨治经验

目前支气管扩张症西医治疗主要是治疗基础疾病,控制感染,改善气流受限,清除气道分泌物,介入治疗或手术治疗[8]。病情易反复,难以完全治愈。中医则采用辨证施治,以虚实夹杂着手考虑,达到标本兼治。张念志教授认为支气管扩张患者痰热贯穿始终,强调治疗时当以清法为纲,亦是遵喻嘉言之清肺热、救肺气之法。临床采用苍连汤加减治疗,效果满意。张念志教授在临床应用本方时,多临证加减,指出痰热内盛,咯痰黄稠者,在本方基础上减吴茱萸、神曲,加用桑白皮、冬瓜子、薏苡仁、鱼腥草之品清肺化痰、化瘀散结;若胸闷咳喘、咯吐浊痰者,予以去吴茱萸,加用瓜蒌、桔梗、杏仁、枇杷叶、桑白皮、葶苈子、代赭石等药化痰止咳、平喘降逆;若咳嗽日久难止者,加用紫苏子、莱菔子、诃子、牛蒡子之品止咳化痰;若咳唾隐痛,病程日久,舌下络脉屈曲,脉涩者,予以加用丹参、木香、延胡索、郁金、丹皮、赤芍等活血化瘀、理气止痛;若伴咯血者,加用仙鹤草、侧柏叶、白及、白茅根、血余炭等凉血止血;若伴心烦口渴甚者,予以去吴茱萸、加用芦根、淡竹叶、石膏、知母清热泻火、除烦止渴;若兼身热不退,血分热盛者,乃遵叶天士之“入血尤恐耗血动血,直须凉血散血”,去吴茱萸,加用水牛角、生地黄、芍药之品凉血清热;若兼大便秘结,乃遵“肺与大肠相表里”,加用柏子仁、大黄、瓜蒌子等通便之品,使肠腑通畅、肺气肃降、出入有常。张念志教授指出,临床上治疗支气管扩张症须谨守病机,辨证准确,遵古而不泥古,灵活加减,方能疗效确切。

5 验案举隅

患者杜某,女,70 岁,于2019年9月12日初诊。主诉:反复咳嗽、咯吐脓痰30年余,加重1周。现病史:患者近30年反复出现咳嗽、咯吐黄绿色脓痰时未予重视,多于气候变化、起居不慎受凉后诱发加重。曾在外院诊断为“支气管扩张伴感染,予以抗感染、化痰等综合处理,症状控制尚可;一周前患者因起居不慎受凉后咳嗽频数,咳大量黄脓痰,痰多黄稠,少量黄绿色脓痰,伴左侧胸痛,昨日咯血1次,色鲜红,量约5 mL,无明显心慌、胸闷,伴低热,心烦口渴,纳少,夜寐欠佳,小便色黄,大便秘结。体格检查:神清,精神软,呼吸稍促,呼吸音粗,两肺底语颤增强,两肺底叩诊浊音。两下肺可闻及湿啰音。心率88/分,律齐,腹部(-),双下肢无水肿,舌质红,舌苔黄腻,脉滑數。辅助检查:胸部CT平扫示两肺支气管扩张伴感染。西医诊断:支气管扩张伴感染。中医诊断:肺痈  痰热蕴肺证。治法:清肺化痰、化瘀消痈。方药选用苍连汤加减,处方:苍术10 g,黄连6 g,陈皮10 g,法半夏9 g,茯苓20 g,神曲20 g,砂仁6 g,冬瓜子20 g,鱼腥草30 g,浙贝母10 g,杏仁10 g,桔梗10 g,仙鹤草20 g,甘草10 g。7剂,水煎服,早晚温服并嘱多饮水,多拍背以促进痰液排出。

2019年9月19日二诊,患者诉诸症皆轻,未见咯血,咳嗽次数、黄痰均减少,痰由黄稠转为白黏痰,仍有心烦口渴,纳差,夜寐欠佳。舌红苔薄黄,脉滑。上方去仙鹤草20 g,鱼腥草30 g,加用芦根20 g,淡竹叶20 g,炒谷芽20 g,炒麦芽20 g,继服7剂。

2019年9月26日三诊,诸症基本缓解,咳嗽减少,已无黄痰,可少量白黏痰,纳可寐一般,二便调。舌红苔薄白,脉滑。原方黄连减至3 g,去砂仁、冬瓜子,加柏子仁20 g,继服14剂。

2019年10月10日四诊,诉诸症好转,偶有咳嗽,可少量白痰,纳寐可,二便调。查体:神清,精神可,呼吸正常,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,舌质淡红,苔薄白,脉滑。复查胸部CT:支气管扩张伴轻度感染,感染灶较前明显吸收。病情趋于稳定,治疗效果满意。嘱饮食上忌食肥甘厚腻、辛辣刺激之品;接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗,畅情志,避风寒,注意预防感冒。

按语:患者系肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗肺的主气功能失常,复感寒邪,从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,入里化热,灼津为痰,致肺气壅遏不畅,肺失宣降,上逆作咳,属于中医“肺痈”范畴,病位在肺,病性为里实热证。痰热蕴肺,肺失清肃,故喉中有痰声,热蒸液聚成痰,故痰多,质粘稠色黄;热伤肺络,故时见咯血;外邪伤及于脾胃,脾胃运化失常,大肠传导功能失司,则纳差便秘;痰热蕴肺,肺气不利,故胸中烦满而痛;舌质红,舌苔黄腻,脉滑数,主痰热,证属痰热蕴肺。处方以苍连汤去辛热之品吴茱萸,加用冬瓜子、鱼腥草等清肺化痰之品,配以浙贝母、杏仁、桔梗止咳化痰,仙鹤草止血等,随症加减,灵活运用,经治咯血已无,痰热渐去,故去仙鹤草、砂仁、冬瓜子等,加用柏子仁等安神助眠,综合调理。

6 小结

支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸系统疾病,病程长,病变不可逆转,由于反复感染,病情反复,严重影响患者的生活质量,给社会造成沉重的经济负担[9]。中医药治疗重视整体观念,审证求因论治,辨病与辨证相结合,应用往往效如桴鼓。张念志教授认为支扩的治疗主要在于急性发作期,治疗重点为痰热,治宜清肺化痰,苍连汤虽为治胃病吐酸的名方,但此方加减用于支气管扩张症,临床疗效确切,体现了中医“异病同治”理念,“异病同治”是中医辨证论治体系的重要内容,支气管扩张症与胃病吐酸虽病位、病因不同,但二者有共同的“痰热”病机,反映了中医辨证论治的规律性和普遍性,值得临床推广应用。

参考文献

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(收稿日期:2020-03-20 编辑:陶希睿)

基金项目:国家自然科学基金面上项目 (编号:81774301);安徽省新型冠状病毒感染的肺炎疫情应急科研攻关项目(编号:202004a07020005)。

作者简介:周静(1995-),女,汉族,研究生在读,研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail:[email protected]

指导老师:张念志(1968-),男,汉族,博士,主任医师,教授,博士研究生导师,研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail:[email protected]