职工医疗保障制度改革新探

摘要：职工医疗保障制度是国家出台的维护职工合理利益、增进职工生活福祉的政策性措施，本文探究职工医疗保障制度改革，分析如何在当前的医疗需求背景下，对职工医保制度的合理性、普惠性和公平性进行优化，供相关人员借鉴参考。

关键词：职工;医疗保障制度;制度改革

引言：职工医保是我国医保制度中的重要构成，从其发展形势上看，职工医保的覆盖率并不高，在医保执行阶段，流程繁杂、报销门槛高等问题依然存在。为进一步提高职工医疗保障制度合理性，需对其改革方案进行探究。

一、职工医疗保障制度现状

（一）覆盖范围有限

在非国企单位中职工中，享受职工医疗保险制度的人数仅在国企职工总人数的1/3左右，部分企业因资金问题，导致无法为已退休职工持续缴纳职工医保的现象也普遍存在[1]。另外，随着进城务工流的增加，长期工作于城市中的农民工群体，有70%左右未被职工医保所覆盖。

（二）保障功能不足

保障功能不足体现在职工行使医保权利的过程中，例如，对于慢性病的保障力度不够，大部分需长期服药的职工患者，自身情况都无法达到医保制度中的门诊标准。保障功能不足还体现在患者多样化的就医需求与规范化职工医保制度的矛盾上。职工群体中的参保人员在就医需求、工资水平等方面存在明显差异，在面对高昂的医疗支出时，其支付能力也不一样。

与其他医疗保障制度相同，职工医保制度执行中也存在一定的看病难问题。以药补医制度执行后，部分医院以开贵药的方式获取更多经济效益，加重患者就医经济压力。

（三）医保基金压力

我国职工医疗保险制度自执行以来，制度体系不断完善，参保人数不断增多，医保费用的增加给医保基金带来不小压力。第一，由于医疗活动的特殊性，医患双方存在明显的信息不对称问题，一般情况下，患者必须接受院方提出的诊疗方案。第二，医疗机构的市场化发展使其对经济效益产生更大的需求，加上传统支付方式的影响，导致职工在行使医保权利时，存在被诱导高消费和过度服务的问题。第三，药品及医疗设备价格上涨导致医保费用大幅度增加。

二、职工医疗保障制度改革

（一）扩大覆盖范围

职工医疗保障制度覆盖范围的扩大需结合我国当前就业发展形势进行，针对性丰富城镇职工医保类型，以使更多人群能够享受到职工医療保障。给出以下几点对于扩大职工医保覆盖范围的建议。首先，重点关注非公有制单位、私营企业及个体经营单位人员的职工医保参保问题，分析不同人群当前在参与职工医疗保险时面临的主要障碍，并根据不同群体的就业特点，分析其医保需求，然后针对性制定职工医保投保条件、缴费基数、缴纳比例等内容。对职工医疗保险制度进行细节性的完善，使其真正成为一项普惠性的措施覆盖更多人群。其次，维护因企业原因而无法持续性享受职工医疗保障退休人员的利益，以政府补贴、政策支持等方式，确保能够实现这部分人员医保需求的基本满足。最后，加快农民工群体医保制度的完善，城市化进程的加剧必然带来越来越大的农民工群体城市医疗需求，与农村合作医疗制度相协调，充分考虑其流动性大、医疗费用支付能力较弱的特点，使更多农民工被覆盖到医保范围之内。

（二）账户功能优化

职工医疗保障制度中设置个人账户的目的是激发职工参保积极性，将医保范围扩大至职工门诊就医、药品消费等环节，为年老及大病救治积累更多医疗资金。同时，个人账户能够对职工医保制度执行过程中的大的风险进行控制。但在实际运行中，个人账户并未给职工医保制度的优化带来明显的积极影响，其内容过于理论化和理想化。例如，部分学者认为职工医疗保障制度个人账户应被保留并逐渐扩大个人账户的普及范围，以帮助职工合理规划医疗费用支出方案。对其相关制度、规范进行完善，提高个人账户风险抵御能力，通过账户属性的调整使其与真实的账户需求相适应。另有部分学者认为，当前职工医疗保障制度建设的主要任务为供给侧调整及医疗费用控制，个人账户与新的制度建设目标并无实质性的关联，又无法在新制度环境中的正常运行，利弊权衡应以与取消。

本文认为，个人账户改革或消除必须循序渐进进行。例如，借鉴美国、新加坡等医疗保障制度成熟国家的做法，将个人账户与国家医疗救助基金等相结合，用以支付职工就医过程中产生的自付费用，且资金可在不同账户中相互传递。适当调高医保费用报销比例，提高医保起付线，同时，弱个人账户的个体化界限，允许家庭成员间发生转移支付，避免个别个人账户沉积过大，家庭共同承担医疗支出[2]。

针对看病难、看病贵的问题，可结合实际情况，降低医保报销门槛，例如为慢性病职工患者提供社区医疗保障，降低其长期治疗成本。提供特殊医疗服务产品，对于低收入患者群体，为其提供廉价病房，并结合医院门诊运行情况，为这部分患者提供门诊绿色通道，以特殊性医疗福利的提供，满足不同收入群体患者的就医需求，使职工医疗保障制度更加匹配于多样化的职工医疗需求。

（三）发展第三方支付

第三方支付制度的执行有利于缓解医疗费用增速过高的问题，将医疗机构作为医疗费用的控制核心，以此从根源上避免高消费和过度服务的问题。首先，调整医疗费用支付方式，推行医疗费用预付。其次，对医保结算流程进行优化，减少结算流程、缩短结算周期，使患者、医院和医保相互协调，促进职工医疗保障制度与我国医疗事业的健康化发展。最后，给予医疗机构适当的经济支持，并从法律、制度的角度入手，对医疗行业收费标准、服务标准进行限制，促使医疗机构为患者提供更合理的医治方案和医疗产品。例如，对医疗机构补偿机制进行调整，将以往的三个补偿渠道更改为服务补贴和财政补贴，将药品属性转化为医疗消耗品，避免其成为医院追求经济利益的工具，依照药品成本、服务费用、合理损耗等情况，为患者提供合理的药价。

结论：收入水平和生活质量的提升使居民具备越来越高的健康意识、医疗保障意识和医疗需求。在对职工医疗保障制度不断进行优化调整的同时，相关部门有必要从预防的角度出发，将疾病预防与医疗保障制度相结合，并强化社区医疗服务能力，构建良性的职工医疗保障循环，增进居民生活福祉。

参考文献：

[1]薛东明.新形势下医疗保障工作探析[J].现代商贸工业，2019，40（30）：60-61.

[2]邵蕾.关于城镇医疗保险制度改革问题若干思考[J].广西质量监督导报，2019（04）：40-41.

作者简介：赵姗姗（1989.11-），女，汉，陕西铜川人，西北大学公共管理学院2017级硕士研究生，主要研究方向为医疗保障。