多囊卵巢综合征患者高抗苗勒氏管激素水平升高的原因分析

贺玲 徐杰伟 王婷 黄永汉

PCOS 是育龄女性最常见的内分泌疾病之一，发病率为5%～8%，占无排卵性不孕的75%，以稀发排卵或无排卵、超声下PCOM、高雄激素血症为主要临床特征。AMH 是转化生长因子β超家族中的二聚体糖蛋白，主要由卵巢的窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，对卵泡启动和卵泡生长发挥至关重要的作用。有学者［1］提出PCOS 患者血清AMH 水平是正常同龄妇女的2～3倍，目前认为PCOS患者增高的AMH 水平主要源于窦卵泡数（antral follicle number，AFC）的增多［2-3］。近来，国外研究［4-5］提出PCOS 患者高AMH 水平可能还与单个卵泡颗粒细胞过度分泌有关，但存在争议。然而，国内关于这方面的研究较少。因此，本研究用AMH/AFC 比值表示单个卵泡产生AMH 的量，进一步探讨PCOS 患者高AMH 水平的原因，为揭示PCOS 发病机制及内在病理生理过程提供参考。

资料与方法

一、资料来源

1.研究对象及分组

选取2017 年1 月至2018 年12 月期间在佛山市第一人民医院生殖中心首次行短效长方案IVF/ICSI助孕治疗的466 例患者，将其分为PCOS 组（n=101）、PCOM 组（n= 115）和对照组（n= 250），均满足入选标准和排除标准。

2.入组标准

（1）因单纯盆腔输卵管因素或男方因素接受IVF/ICSI 助孕；（2）女方年龄＜40 岁；（3）基础促卵泡激素（FSH） ＜10 IU/L；（4） 第1 次行IVF/ICSI助孕。

3.排除标准

（1）合并高泌乳素血症、子宫内膜异位症、卵巢储备功能减退；（2）染色体异常。

4.PCOS组

符合中国PCOS 诊断标准［6］，即月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必要条件。另外，再符合下列2 项中的1 项：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为PCOM，即一侧或双侧卵巢内直径2～9 mm 的卵泡数≥12 个，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。

5.PCOM组

月经周期规律有正常排卵，仅阴道超声表现为PCOM。

6.对照组

同期行IVF/ICSI的患者。

二、方法

1.标本收集及测定方法

所有患者于月经第2～5天空腹抽取静脉血，分离血清，-80 ℃冰箱内保存备用。采用全自动酶免分析仪（美国Dynex 公司产品）检测血清AMH 水平，化学发光免疫分析仪（德国西门子公司产品）测定基础性激素，同时行阴道超声检测AFC（直径2～9 mm的卵泡）。

2.控制性卵巢刺激

患者均采用短效长方案，在前一个月经周期的黄体中期采用促性腺激素释放激素激动剂0.05 mg～0.1 mg 降调，降调节14 d 左右，根据血清FSH、促黄体生成素（LH）及雌二醇（E2）水平，并结合卵泡径线，符合降调节标准后，给予促性腺激素（Gn）启动促排卵，根据卵泡生长情况及血清激素水平调整Gn 用量。当有1 个卵泡直径≥18 mm 或2 个卵泡直径≥17 mm 时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）10 000 IU，注射后35～36 h 行阴道超声引导下后穹隆穿刺取卵术。

3.观察指标

血清AMH水平、AFC、AMH/AFC比值（AMH×100/AFC）、基础FSH、LH、E2、睾酮（T）水平以及LH/FSH比值。

4.统计学方法

应用SPSS 22.0 进行统计学分析。正态分布的结果以（均数±标准差）（x±s）表示；计量资料采用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间比较采用Bonferroni 法。采用多元线性回归法分析血清AMH 水平与年龄、AFC、内分泌激素以及代谢指标之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、三组患者基本参数比较

与对照组相比，PCOS 组和PCOM 组的年龄、基础FSH 水平较低（P＜0.001），AFC 和血清AMH水平较高（P＜0.001）。PCOS 组的基础LH 水平、T 水平、LH/FSH 比值明显高于PCOM 组和对照组（P＜0.001）。PCOS 组 的AFC 和AMH 水 平 高 于PCOM 组（P＜0.001）。PCOS 组的AMH/AFC 比值高于PCOM 组和对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。各组间的不孕年限、BMI及基础E2水平等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

二、血清AMH水平的相关性分析

1.影响血清AMH水平的相关因素

以AMH 为因变量，将上述内分泌指标、代谢指标、年龄及AFC 为自变量进行逐步多元线性回归分析，结果表明与血清AMH 水平有关的因素是BMI、基础LH 水平以及AFC，其中AMH 与BMI 呈负相关（P＜0.05），AMH 与基础LH 水平、AFC 呈正相关（P＜0.05），详见表2。

2.三组患者血清AMH水平的相关性分析

通过线性回归分析对年龄、BMI、LH 和T 进行校正时，结果显示在所有三组中，AFC 仍与AMH呈正相关。在PCOS 组，LH、T 与AMH 呈正相关；PCOM 组，BMI 与AMH 呈负相关；正常对照组中，年龄和BMI与AMH呈负相关，详见表3。

讨 论

PCOS 是女性生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病，是导致无排卵性不孕的主要原因，其卵巢功能失调主要体现为窦卵泡数目增多和无优势卵泡的产生，提示卵巢内出现早期卵泡的生长发育失调。而AMH 主要在次级卵泡、窦前卵泡和小的窦卵泡中强表达，在较大窦卵泡中表达骤降至消失，并在卵泡成熟调控中发挥重要作用［7］。由此可见，AMH 水平与PCOS 异常发育的过多小卵泡密切相关。然而，PCOS 患者单个卵泡分泌的AMH量会不会增多，尚值得探讨。PCOS 患者体内的内分泌环境错综复杂，AMH 发挥何种作用，与其他指标是否存在相互作用，目前仍不明确。

表3 三组血清AMH水平的相关性分析

本研究通过多元线性回归分析得出各组的血清AMH 水平与AFC 显著正相关，表明AMH 是AFC 的可靠预测因子，与卵巢形态无关。在PCOS 组中，血清AMH 水平升高与窦卵泡数增多有关，与Christiansen 等［2，8］的 研 究 一 致。然 而，有 研 究 报道，PCOS 患者血清AMH 水平升高不仅与窦卵泡数量增多有关，同时可能与PCOS 颗粒细胞合成分泌AMH 的能力增强、单个卵泡产生AMH 增加有关［5，9-10］。Pellatt L 等［11］研究显示无排卵PCOS患者单个卵泡的颗粒细胞产生AMH的量是正常卵巢女性的75 倍，其血浆AMH 浓度较正常卵巢女性高5 倍。本研究显示，PCOS 组AMH/AFC 比值高于PCOM 组和对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。PCOS组AMH/AFC 比值增加的原因可能与其内分泌及代谢指标异常有关。PCOS 组的血清AMH、LH、T 水平和AFC 明显高于PCOM 和对照组，血清FSH 水平低于对照组，回归分析结果显示LH、T 与AMH 正相关。LH 水平的升高和LH/FSH 比值的异常升高会促进卵泡膜细胞合成过多的T，导致窦卵泡募集亢进，卵泡成熟障碍和闭锁，窦卵泡数增加［11］。也有研 究［12］表 明LH 可 促 进 无 排 卵PCOS 患 者AMH 的mRNA 的表达。本研究结果示PCOM 组的BMI 最高，AMH/AFC 比值最低，回归分析结果表明AMH与BMI呈负相关，与其他研究的结论［2，13-14］一致。然而，目前对AMH 与BMI 的关系存在很大争议，有研究［15-16］认为肥胖可能对促性腺激素的释放有抑制作用，从而抑制LH 和FSH，导致AMH 水平增高，因此，PCOS 患者的血清AMH 水平与BMI 呈正相关。而彭玲等［17］研究显示PCOS 组的血清AMH 水平与BMI 无相关性。导致各研究的结果不一致的原因可能与是否排除其他干扰因素有关。

血清AMH 浓度反映了生长卵泡的数量以及颗粒细胞产生AMH 的能力。在临床实践中，经阴道超声探头可以观察到直径为2～9 mm、主要产生AMH 的卵泡群。因此，血清AMH 水平与AFC 密切相关。低于超声探头敏感极限（直径＜2 mm）的卵泡也可能影响血清AMH 浓度［18］，这些小卵泡在有或没有PCOS 的女性中的相对比例以及它们对血清AMH 产生的影响尚不清楚。笔者的研究没有考虑这些卵泡，这可能被认为是本研究的局限性。然而，这可能不是主要的影响因素，一方面，研究认为直径＜2 mm 的卵泡对血清AMH 的影响似乎很小，在所有PCOS 表型中可能与PCOM 相似［18］。虽然研究已表明原始卵泡也含有AMH，但大多数AMH 的产生来自大小为5～8 mm 的卵泡［19］。另一方面，直径为2～9 mm 卵泡的相对分布在正常卵巢组、PCOM 组和PCOS 组是相似的，而AFC 的变化趋势从对照组增加到PCOS组。

综上所述，患有PCOS 的患者血清高AMH 水平可能与窦卵泡数量增多有关，与单个窦卵泡异常分泌过多的关系，可能还需要控制其他因素如PCOS表型、血清LH水平、T水平及BMI等的影响，进一步行大样本量的深入研究。