腹腔镜胆总管探查术对胆囊切除术后胆总管结石患者康复和疗效的影响

2020-09-14 12:01:57 中国现代医生 2020年19期

陈芳英 林莉 张鸣杰

[摘要] 目的 探討腹腔镜胆总管探查术对胆囊切除术后胆总管结石患者康复和疗效的影响。 方法 收集我院2016年3月~2018年3胆囊切除术后胆总管结石患者97例进行研究,其中采用腹腔镜胆总管探查术治疗的51例患者设为观察组,采用开腹胆总管探查术治疗的46例患者设为对照组,比较两组患者的围术期指标,治疗前、治疗4周后血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)水平变化,术后并发症发生情况及手术疗效。 结果 与对照组比较,观察组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间均明显减少,两组的血清GGT及ALP水平均明显降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组总并发症发生率为23.53%,明显低于对照组的65.22%,观察组的手术成功率94.12%,高于对照组的71.74,差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 与开腹胆总管探查术比较,腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石患者可有效减少术中出血量,缩短手术时间、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间,减少并发症的发生,提高手术成功率,相对减少结石残留及结石复发,进而改善患者预后。

[关键词] 腹腔镜胆总管探查术;开腹胆总管探查术;胆囊切除术后胆总管结石患者;疗效;预后

[中图分类号] R657.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)19-0050-04

Effects of laparoscopic common bile duct exploration on the recovery and efficacy of patients with common bile duct stones after cholecystectomy

CHEN Fangying   LIN Li   ZHANG Mingjie

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province, Huzhou   313000, China

[Abstract] Objective To explore the effect of laparoscopic common bile duct exploration on the recovery and efficacy of patients with common bile duct stones after cholecystectomy. Methods 97 patients with common bile duct stones after cholecystectomy treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were collected. Among them, 51 patients treated with laparoscopic common bile duct exploration were set as observation group, and 46 patients treated with open common bile duct exploration were set as control group. The perioperative indicators of the two groups, changes in serum γ-glutamyl transpeptidase(GGT) and alkaline phosphatase(ALP) levels before and after 4 weeks of treatment, postoperative complications, and surgical efficacy were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative fasting time and length of hospital stay were significantly reduced in the observation group. Serum GGT and ALP levels were significantly reduced in the two groups, and the observation group was lower, and the differences were statistically significant(P<0.05). The total complication rate in the observation group was 23.53%, which was significantly lower than 65.22% in the control group; the operation success rate in the observation group was 94.12%, which was higher than 71.74% in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion Compared with open common bile duct exploration, laparoscopic common bile duct exploration can effectively reduce the amount of intraoperative bleeding, shorten the operation time, postoperative exhaustion time, postoperative fasting time and hospital stay for patients with common bile duct stones after cholecystectomy. It can also reduce the occurrence of complications, improve the success rate of surgery, relatively reduce the residual stones and recurrence of stones, and thus improve the prognosis of patients.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration; Open common bile duct exploration; Patients with common bile duct stones after cholecystectomy; Efficacy; Prognosis

胆囊炎胆囊结石合并胆总管结石为我院常见病、多发病,且发病率呈逐年上升趋势[1]。胆囊切除术后胆总管结石是临床上的常见病,发病率约占胆囊切除术患者的14%左右[2]。目前,胆总管结石的治疗主要采用手术取出结石,以缓解患者临床症状。而有胆囊切除术史者,存在腹腔解剖位置改变、腹腔粘连等问题,给胆总管结石的治疗增加了难度[3]。随着微创外科技术的发展和微创理念的深入人心,腔镜技术在各种外科领域的应用已有近10余年[4]。本研究结合我院实际,回顾性比较了腹腔镜胆总管探查术和开腹胆总管探查术对胆囊切除术后胆总管结石患者康复和疗效的影响。为辖区下医院的临床治疗提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2016年3月~2018年3胆囊切除术后胆总管结石患者97例进行研究,其中采用腹腔镜胆总管探查术治疗的患者51例设为观察组,采用开腹胆总管探查术治疗的患者46例设为对照组。观察组中,男18例,女28例,平均年龄(41.38±10.18)岁,结石直径(1.28±0.19)cm,数量(1.97±0.03)枚;对照组中,男20例,女31例,平均年龄(41.77±9.68)岁,结石直径(1.31±0.20)cm,数量(1.99±0.02)枚。纳入标准[5]:①术前经B超或MRCP检查确诊胆总管结石者;②无肝硬化、肝内胆管狭窄者;③术前无明显腹腔镜手术禁忌证者。本研究经患者签署知情同意书,并得到我院伦理委员会核准后进行。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用气管插管全麻,观察组行腹腔镜胆总管探查术,麻醉后取左倾斜头高脚底位,采用4孔法建立人工CO2气腹,并置入视鞘管,用超声刀及电凝勾钝、锐性结合方法分离组织,直至显露胆总管,细针穿刺并回抽胆汁确认为胆总管后,与上端前壁切开胆总管,置入胆道镜依次或交替使用下列方法取石:行网篮取石、间接挤压、生理盐水加压冲洗,确认胆总管通畅无明显结石后,常规留置T型管引流。对照组行常规开腹胆总管探查术。两组均与术后6~8周造影检查有无结石残留,有残留者经T型管胆道镜取石后拔管,无结石残留者直接拔管。

1.3 观察指标

比较两组的围术期各指标(包括:手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间)、术后并发症发生情况(包括:呕心呕吐、腹腔感染、急性胆管炎、胆漏)、手术疗效(包括:手术成功率、结石残留率、结石复发率)。于治疗前、治疗4周后分别于外周静脉采集血液标本3 mL,医用离心机3000 r/min离心10 min分裂血清,应用全自动生化分析仪检测血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及碱性磷酸酶(ALP)表达水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期各指标比较

与对照组比较,观察组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后血清GGT及ALP水平变化情况比较

治疗前,两组的血清GGT及ALP水平比较无明显差异(P>0.05);治疗后,两组的血清GGT及ALP水平均明显降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

术后,观察组总并发症发生率为23.53%,明显低于对照组的65.22%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者手术疗效比较

观察组的手术成功率为94.12%,高于对照组的71.74%,差异有统计学意义(P<0.05);但两组结石残留及结石复发率无明显差异(P>0.05)。见表4。

3 讨论

在我国胆囊结石发病率约为15%,其中合并胆总管结石发生率约为10%~30%[6-8]。在胆总管结石治疗方面,传统的开腹手术方式效果确切,术后并发症及结石残留率低,但是存在创伤较大、术后恢复慢的缺点,正逐渐被微创手术所代替[9]。微创手术是一种全新人性化的先进手术方式,能有效的减少或避免传统开腹手术给患者带来的医源性创伤及降低并发症发生率[10-11]。

本研究结果显示,腹腔镜胆总管探查术相对传统开腹胆总管探查术,可明显减少患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间。分析原因可能与腹腔镜胆总管探查术对机体创伤小,手术时间短、可减少术中出血量、降低全身应激反应,促进术后患者恢复相关。而传统开腹手术较为复杂、对机体创伤大,加之存在胆囊切除术史,患者腹腔解剖位置改变、腹腔粘连等问题增加了手术难度,是导致患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间增加的主要原因[12-13]。GGT广泛分布于人体组织中,肾内最多,其次为胰和肝,正常人血清中GGT主要来自肝脏。研究表明,血清GGT多分布于胆管上,若胆管阻塞,其活性可显著增高,可达正常水平的5~30倍[14-16]。ALP主要来源于肝脏,胆道梗阻早期其水平即可明显升高[17-18]。因此,血清GGT及ALP水平可一定程度反映结石残留情况[19]。杨海军等[20]研究也表明,对于胆囊结石患者,若影像学检查未探查胆总管结石,而血清GGT及ALP水平显著升高时,应考虑胆总管内可能存在细小结石,应进一步对胆总管进行检查,以防细小结石残留。在本研究中,发现术前两组的血清GGT及ALP水平均较高,而治疗后均显著降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。术后观察组并发症发生率为23.53%,明显低于对照组的65.22%,手术成功率为94.12%,高于对照组的71.74%(P<0.05),且结石残留及结石复发率较对照组低。分析原因,腹腔镜胆总管探查术手术创伤小,对胆总管损伤较轻,可有效减少切口感染等并发症发生率,降低术后因胆总管坏死导致的胆漏,可避免术后胆总管狭窄的发生。这提示,腹腔镜胆总管探查术相对于开腹胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石患者疗效更确切,且并发症发生率低,有利于患者康复。笔者认为目前由于LCBDE术需要放置T管并延迟拔除的问题,降低了LCBDE术的微创意义,但是选择性的行胆总管一期缝合術式可减少这种负面影响。在实际操作中,应根据具体情况选择合适治疗方式,使患者获得最大治疗收益。

綜上所述,与开腹胆总管探查术比较,腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石患者可有效减少术中出血量、缩短手术时间、术后排气时间、术后禁食时间及住院时间,减少并发症的发生,提高手术成功率,相对减少结石残留及结石复发,进而改善患者预后。

[参考文献]

[1] 李宇,郝杰,孙昊,等. 一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J]. 中国普通外科杂志,2016,25(2):202-208.

[2] Liu WS,Zou Y,Yang B,et al .Laparoscopic exploration can salvage recurrent common bile duct stone after cholecystectomy[J]. Am Surg,2017,83(12):1343-1346.

[3] 刘文松,孙冬林,朱峰,等. 腹腔镜胆总管探查治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的临床疗效[J]. 中国普通外科杂志,2016,25(2):209-213.

[4] Al-Temimi MH,Kim EG,Chandrasekaran B,et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for choledocholithiasis found at time of laparoscopic cholecystectomy:Analysis of a large integrated health care system database[J]. Am J Surg,2017,214(6):1075-1079.

[5] 中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会,刘京山,朱星屹,等. 内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识(2018版)[J]. 中国内镜杂志,2018(9):106-112.

[6] 邓天工,段君,姚婷,等. 腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎的难点分析和对策[J]. 中国微创外科杂志,2016, 16(7):632-634.

[7] 赵国平,胡建平,王吉荣,等. 腹腔镜胆囊切除术治疗86例急性结石性胆囊炎患者的临床效果[J]. 临床肝胆病杂志,2018,34(3):517-520.

[8] 宋兴超,吴磊,路要武. 急性胆源性胰腺炎患者行腹腔镜胆囊切除手术时机选择探讨[J]. 中国普通外科杂志,2018,27(3):349-354.

[9] 姚宇驰,商中华. 腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术中转开腹的危险因素探讨及临床分析[J]. 中国普通外科杂志,2018,27(8):989-997.

[10] 邰升,符稳,周文佳. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤危险因素和防治策略[J]. 中国实用外科杂志,2018, 38(9):1073-1076.

[11] 宋瑞霞,郭亚君,申丽,等. 胆囊切除患者术后医院感染的危险因素分析及预防对策研究[J]. 中华医院感染学杂志,2017,27(3):613-616.

[12] 王胜,倪勇. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素及预后分析[J]. 实用医学杂志,2017,33(16):2714-2716.

[13] 徐刚,张红,刘奇,等. 简易胆道测压法对胆囊切除术后综合征患者行EST的指导意义[J]. 中国微创外科杂志,2017,17(9):775-776,779.

[14] Guan G,Sun C,Ren Y,et al.Comparing a single-staged laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration versus a two-staged endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgery,2018, 164(5):1030-1034.

[15] 赵鑫,王震宇,杜庆云,等. 腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石效果观察[J]. 山东医药,2017,57(34):41-43.

[16] 汪正飞,姜仁鸦,姚宏宇,等. 腹腔镜胆囊切除术在老年急性坏疽性胆囊炎患者中的疗效观察[J]. 中国全科医学,2017,20(S2):71-72.

[17] 麻忠武,俞海波,陈峰,等. 三镜联合治疗胆囊切除术后胆总管结石[J]. 中国微创外科杂志,2017,17(11):1048-1049.

[18] Masuda Y,Mizuguchi Y,Kanda T,et al .Successful treatment of limy bile syndrome extending to the common bile duct by laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration:A case report and literature review[J].Asian J Endosc Surg,2017,10(1):59-62.

[19] 荀林娟,施雁,宋瑞梅,等. 快速康复外科护理对高龄腹腔镜胆囊切除术患者手术应激及术后恢复的影响[J].中华护理杂志,2018,53(11):1343-1346.

[20] 杨海军,赵海滨,杜峰华,等. 血清γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶在胆总管小结石诊断中的临床价值[J]. 海军医学杂志,2017(6):517-520.

(收稿日期:2019-12-18)