NIPPV和NCPAP作为早产儿拔管后无创呼吸支持模式的临床应用疗效对比

2020-09-14 12:01:57 中国现代医生 2020年19期

朱艺芳 汪勇芬 陈永存 张佳妮

[摘要] 目的 探討经鼻间歇正压通气(NIPPV)和经鼻持续气道正压通气(NCPAP)作为早产儿气管插管拔管后无创呼吸支持模式的临床应用疗效对比。 方法 选取2016年1月~2017年6月在我院治疗的新生儿呼吸窘迫综合征65例,采用随机数字表法将患儿随机分为NIPPV组(n=32)和NCPAP组(n=33),观察两组撤机失败率、无创呼吸支持时间、无创后吸氧时间及总用氧时间,同时检测治疗前后二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)和氧合指数(OI),两组并发症的发生情况。 结果 NIPPV组和NCPAP组撤机失败率、无创后吸氧时间和总用氧时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);NIPPV组无创呼吸支持时间为2(1,3)d,明显短于NCPAP组(P<0.05);NIPPV组和NCPAP组治疗前后PaO2、PaCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);NIPPV组治疗后12 h、24 h OI分别为(240.100±31.140)%和(260.040±38.890)%,明显高于NCPAP组(P<0.05);NIPPV组和NCPAP组支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、新生儿坏死性小肠结肠炎和总发生率的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 相比较NCPAP,早产儿气管插管拔管后应用NIPPV可缩短无创呼吸支持时间,值得临床使用。

[关键词] 经鼻间歇正压通气;经鼻持续气道正压通气;气管插管;呼吸窘迫综合征;早产儿

[中图分类号] R722.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)19-0054-04

Efficacy comparison of clinical application of NIPPV and NCPAP as a noninvasive respiratory support model for preterm infants after extubation

ZHU Yifang   WANG Yongfen   CHEN Yongcun   ZHANG Jia'ni

Department of Pediatrics, the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou   362000, China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV) and continuous nasal continuous positive airway pressure(NCPAP) as a noninvasive respiratory support model after tracheal intubation in preterm infants. Methods A total of 65 neonates with respiratory distress syndrome treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected. The children were randomly divided into NIPPV group(n=32) and NCPAP group(n=33) by random number table method. The machine withdrawal failure rate, noninvasive respiratory support time, oxygen inhalation time after noninvasive mechanical ventilation and the total oxygen time between the two groups were observed. At the same time, the carbon dioxide partial pressure(PaCO2), oxygen partial pressure(PaO2) and oxygenation index(OI) before and after treatment, and the occurrence of complications in the two groups was detected. Results There was no statistically significant difference in the machine withdrawal failure rate, oxygen inhalation time after noninvasive mechanical ventilation and total oxygen time between the NIPPV group and the NCPAP group(P>0.05). The noninvasive respiratory support time in the NIPPV group was 2 (1, 3) days, which was significantly shorter than that in the NCPAP group(P<0.05). There was no significant difference in PaO2 and PaCO2 between the NIPPV group and the NCPAP group before and after treatment(P>0.05). The OI at the 12 h and 24 h after treatment in the NIPPV group was (240.100±31.140)% and (260.040±38.890)%, significantly higher than that in the NCPAP group(P<0.05). There were no statistically significant differences in bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of premature infants, neonatal necrotizing enterocolitis and total incidence between the NIPPV group and the NCPAP group(P>0.05). Conclusion Compared with NCPAP, the application of NIPPV after tracheal extubation in preterm infants can shorten the noninvasive respiratory support time and is worthy of clinical use.

[Key words] Internasal intermittent positive pressure ventilation; Continuous nasal continuous positive airway pressure; Tracheal intubation; Respiratory distress syndrome; Premature infants

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)是导致早产儿死亡的重要原因之一,随着近年治疗手段的不断成熟,早产儿存活率逐渐增高,但是支气管肺发育不良(bronchopulmonory dysplasia,BPD)发病率仍然较高[1]。目前临床上部分早产儿RDS仍需通过气管插管机械通气治疗,但相关研究[2]提示机械通气后患儿常伴有容积伤、气压伤及肺损伤等多种并发症。因而,对RDS患儿尽早撤机并采用何种通气模式已成为现临床研究的重要方向。现阶段国内的无创呼吸支持模式主要分为经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)和经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)两种方法,但具体疗效仍存在分歧。本研究探讨了NIPPV和NCPAP在早产儿气管插管拔管后无创呼吸支持中的应用及其差异,以期为临床科学选取更合理有效的治疗方法提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月~2017年6月在我院治疗的新生儿呼吸窘迫综合征65例,纳入标准[3]:(1)胎龄<37周;(2)需要有创呼吸支持,并在生后4周内撤机;(3)诊断符合《实用新生儿学》中的标准[4],胸片提示Ⅲ~Ⅳ级病变;(4)患儿监护人知情同意。排除标准[5]:(1)先天性呼吸道畸形;(2)严重先天性心脏病;(3)先天性膈疝、气管食管瘘、食道闭锁;(4)染色体异常;(5)未能完成治疗自动出院。本研究经本院伦理委员会审批,入选患儿家属均签署知情同意书。采用随机数字表法将患儿随机分为NIPPV组(n=32)和NCPAP组(n=33),两组患儿的性别、胎龄、有创通气时间等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

65例早产儿生后24 h内均需气管插管和机械通气,同时给予心电监护、补液、保温、维持酸碱及电解质平衡等相关辅助治疗。当早产儿达到机械通气拔管的标准[6],即通气参数:PIP(吸气峰压)≤16 cmH2O;PEEP(呼气末正压)≤4 cmH2O;RR(呼吸频率)≤30次/min;FiO2(吸入氧浓度)≤40%;血气分析:pH≥7.25;PaO2≥50 mmHg;PaCO2≤60 mmHg;进行拔管后,由专人查阅随机数字表,随机分为NIPPV组或NCPAP组予无创呼吸支持。

NIPPV组进行经鼻间歇正压通气,使用呼吸机为LeoniPlus(德国),采用鼻罩连接方式,初始参数为:PIP 16 cmH2O,PEEP 6 cmH2O,RR 30次/min,FiO2 35%;NCPAP组进行经鼻持续气道正压通气,采用与NIPPV组相同的呼吸机及连接方式,初始参数为:PEEP 6 cmH2O,FiO2 35%。

1.3 观察指标

1.3.1 评价标准[7]  (1)治疗成功:使用NIPPV或NCPAP后病情改善,无需再行气管插管。(2)治疗失败:使用NIPPV或NCPAP后72 h内病情无改善或加重,并伴随以下情况至少一项者:①PaCO2≥60 mmHg;②FiO2为0.6,PaO2仍<50 mmHg或SpO2仍<88%;③频繁呼吸暂停:呼吸暂停发作>2次/h。此时需改用气管插管机械通气(MVET)。

1.3.2 其他指标  (1)观察并记录两组撤机失败率、无创呼吸支持时间、无创后吸氧时间及总用氧时间;(2)采用美国BD公司生产的血气分析仪检测治疗前,治疗后12 h和24 h pH、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)和氧合指数(OI);(3)观察两组患儿发生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、新生儿坏死性小肠结肠炎等并发症的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析,符合正态分布计量资料以(x±s)表示,组间比较使用t检验或重复测量方差分析,非正态分布计量资料用M(Q25,Q75)表示,组间比较使用秩和检验;计数资料比较使用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组撤机失败率等比较

NIPPV组和NCPAP组撤机失败率、无创后吸氧时间和总用氧时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);NIPPV组无创呼吸支持时间明显短于NCPAP组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组血气指标比较

NIPPV组和NCPAP组治疗前后PaO2、PaCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);NIPPV组治疗后12 h、24 h OI明显高于NCPAP组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较

NIPPV组和NCPAP组支气管肺发育不良、早产儿视网膜病和新生儿坏死性小肠结肠炎、总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3讨论

近年来,随着早产兒数量的逐渐增加,早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的患病率一直居高不下,支气管肺发育不良(BPD)的发生率仍然较高,如何更好的给予呼吸支持,减少机械通气,减少用氧时间,是早产儿救治过程中面临的重要问题[8]。尽管有创通气对提高早产儿的生存率有好处,但会增加BPD的发生率,导致长期的呼吸系统和神经系统疾病,降低生活质量,增加病死率,所以有创通气治疗的不良后果引起学者对无创通气模式更深入的研究[9]。NCPAP是新生儿重症监护病房中应用最广泛的无创通气方式[10],其作用是保持气道通畅和维持功能残气量[11]。目前新生儿机械通气撤机后使用NCPAP作为过渡,疗效已被认可[3]。但近十几年来,随着传感技术和人机连接界面装置的不断改进,NIPPV在国外儿科界被重新提出并受到重视。NIPPV的应用是将NCPAP与高于基线的额外间歇呼吸相结合,周期性的呼吸增加了潮气量,从而增强了CO2的清除,在呼吸暂停期间维持肺泡通气,增加功能残气量[12,13]。NIPPV作为拔管后的治疗也日益广泛,多项 RCT 研究提示使用NIPPV可能也会对肺损伤起保护作用,从而减少BPD的发生,但将NIPPV作为气管插管机械通气拔管后的呼吸支持模式的 RCT 研究较少[14]。

目前的文獻[15,16]提示无创呼吸支持模式能够有效降低总用氧时间和气管插管率并最大限度减轻呼吸机对肺部的损伤。与NCPAP相比,NIPPV在呼吸衰竭、再插管率和拔管失败方面均有显著下降,因此NIPPV 受欢迎程度正在上升[17]。但对于拔管后使用两种无创模式进行呼吸支持的时间比较研究较少。本研究结果显示NIPPV组和NCPAP组撤机失败率、无创后吸氧时间和总用氧时间比较差异无统计学意义。Komatsu等[6]研究也显示两种无创通气支持方法在拔管后的失败率方面无显著差异,与本研究结果大致相同。但NIPPV组无创呼吸支持时间为2(1,3)d,明显短于NCPAP组5(3,6)d。这可能由于早产儿自主呼吸较弱,仅采用NCPAP辅助通气支持力度不够,而NIPPV是于持续低压通气基础上每分钟给予固定次数的高压通气,该压力被传输至下呼吸道,可增加潮气量,提高肺容量,能及时对出现呼吸暂停患儿进行通气并帮助早产儿增加通气量,较NCPAP具有更强的呼吸支持作用,进而提高治疗效果[9,18]。血气指标结果显示NIPPV组和NCPAP组治疗前后PaO2、PaCO2比较,差异无统计学意义;但NIPPV组治疗后12 h、24 h OI均明显高于NCPAP组,提示NIPPV更有利于改善氧合,与多篇文献报道一致[6,19]。两组PaO2、PaCO2无显著差异,可能与治疗过程中呼吸支持的规范使用有关。由于两组患儿撤机失败率、无创后吸氧时间和总用氧时间无显著差异,而保证了肺部氧合功能的恒定,避免血气指标的较大起伏,进而两组患儿的PaO2、PaCO2水平无显著的差异;且两组治疗后PaCO2的改善无明显差异,也提示了NIPPV与NCPAP相比并没有增加每分钟通气量;而NIPPV组OI均明显高于NCPAP组,可能与正压通气在持续呼气末正压通气(PEEP)基础上增加间断呼吸正压通气进而增加潮气量、平均气道压有关,使患儿能够在相对较高的吸氧浓度下达到良好的氧合作用。并发症发病率结果显示,NIPPV组和NCPAP组支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、新生儿坏死性小肠结肠炎和总发生率的比较,差异无统计学意义。虽然有研究认为与nCPAP相比,NIPPV 能够改善新生儿的预后[20]。但大多数文献报道并未发现两者在并发症发生率方面有显著差异[21]。上述结果提示两种无创呼吸支持方式均具有较好的临床效果。

综上所述,NIPPV作为一种新的非侵入性呼吸支持技术,在拔管后作为过渡性辅助通气方面具有较好的应用前景,越来越被大家所接受。早产儿气管插管拔管后应用NIPPV比应用NCPAP更能缩短无创呼吸支持时间,值得临床使用,但仍需进一步更大样本量多中心的随机对照研究证实。

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(收稿日期:2019-12-04)