非高血压左心室肥厚与脑微出血的相关研究

2020-09-14 12:01:57 中国现代医生 2020年19期

钟琳 陈荣华 吴培福

[摘要] 目的 探討非高血压左心室肥厚与脑微出血的相关性。 方法 纳入177例自2014年8月~2016年1月在福建医科大学附属协和医院神经内科住院的非高血压缺血性脑血管病患者。根据是否患有左心室肥厚分为左心室肥厚组与非左心室肥厚组,比较两组脑微出血的严重程度、分布情况;分析不同心室构型对心律失常和脑微出血的影响。 结果 1.左心室肥厚组脑微出血数量较非左心室肥厚组多,且差异有统计学意义(P=0.012)。2.左心室肥厚组脑微出血多分布于基底节-丘脑区,且较非左心室肥厚组多,差异有统计学意义(P=0.045)。3.左心室肥厚组中、重度的脑微出血比例较高,非左心室肥厚组中无和轻度的脑微出血比例比较高,左心室肥厚影响脑微出血的严重程度。4.向心性与离心性肥厚组脑微出血和心律失常的发生率较其他心室构型组高,但差异均无统计学意义(P=0.105、0.062)。 结论 左心室肥厚与脑微出血发生、分布及严重程度具有一定相关性。

[关键词] 左心室肥厚;脑微出血;非高血压人群;相关性分析

[中图分类号] R544.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)19-0110-05

Study on the correlation between non-hypertensive left ventricular hypertrophy and cerebral microbleeds

ZHONG Lin1   CHEN Ronghua2   WU Peifu3

1.Department of Imaging, the Fifth Hospital of Xiamen, Xiamen 361101, China; 2.Department of Neurology, Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China; 3.Department of Cardiology, The Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College, Xiamen 361021, China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between non-hypertensive left ventricular hypertrophy and cerebral microbleeds. Methods 177 patients with non-hypertensive ischemic cerebrovascular disease who were hospitalized at the Department of Neurology of Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University from August 2014 to January 2016 were selected. Patients were divided into the left ventricular hypertrophy group and the non-left ventricular hypertrophy group according to whether they had left ventricular hypertrophy. The severity and distribution of cerebral microbleeds were compared between the two groups. The effects of different ventricular configurations on arrhythmia and cerebral microbleeds were analyzed. Results 1.The amount of cerebral microbleeds in the left ventricular hypertrophy group was higher than that in the non-left ventricular hypertrophy group, with statistically significant difference(P=0.012). 2.Cerebral microbleeds was mainly distributed in the basal ganglia-thalamus region in the left ventricular hypertrophy group, which more than in the non-left ventricular hypertrophy group, with statistically significant difference(P=0.045). 3.The proportion of moderate and severe cerebral microbleeds was higher in the left ventricular hypertrophy group, while the proportion of non and mild cerebral microbleeds was higher in the non-left ventricular hypertrophy group. Left ventricular hypertrophy affected the severity of cerebral microbleeds. 4.The incidence of cerebral microbleeds and arrhythmia in the concentric and eccentric hypertrophy groups was higher than that in the other ventricular configuration groups, but the difference was not statistically significant(P=0.105, 0.062, respectively). Conclusion Left ventricular hypertrophy is correlated with the occurrence, distribution and severity of cerebral microbleeds.

[Key words] Left ventricular hypertrophy; Cerebral microbleeds; Non-hypertensive population; Correlation analysis

脑微出血是一种与脑卒中密切相关并且可以被磁共振GRE-T2*序列和SWI序列检出的脑部病变。有较多的证据证明脑微出血与缺血性卒中患者死亡率相关[1]。研究表明,脑微出血不仅可发生于脑卒中及脑卒中高风险患者中(6%~80%),普通人群中亦有3%~27%的患病率[2]。左心室肥厚可引起左心功能不全,即使在早期,亦可引起血流动力学改变,局部产生异常血流小漩涡,微血栓形成,进而形成脑微出血[3]。左心室肥厚常出现于高血压患者,但没有患高血压的正常人群亦有24.52%的发生率[4]。左心室肥厚是否与脑微出血相关,关系着左心室肥厚人群在进行抗血小板药物、抗凝治疗甚至溶栓治疗时是否需要进一步改进方案,以尽可能减少脑出血等严重并发症的发生。目前国内很少有左心室肥厚与脑微出血的相关研究,本文旨在探讨两者之间的相关性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年8月~2016年1月福建医科大学附属协和医院神经内科符合标准的177例住院患者,根据左心室肥厚的有无分为左心室肥厚组(n=64)和非左心室肥厚组(n=113),左心室肥厚组中,男44例、女20例,平均(65.00±13.47)岁;非左心室肥厚组中,男74例、女39例,平均(62.07±11.94)岁。纳入标准:符合缺血性脑血管病诊断标准[5]并且完善了头颅磁共振、心脏超声及凝血功能、生化等实验室检查者。排除标准:为避免高血压级别、波动程度、患病年限、服药过程对本研究造成的影响,本研究对象选择排除高血压人群;磁共振检查前已行溶栓治疗者。本研究经医院伦理委员会批准。两组性别、年龄、饮酒吸烟史等一般资料比较,差异无统计学差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 方法

1.2.1 一般资料  收集患者基本信息包括性别、年龄、既往病史、药物服用史等。

1.2.2 检验及检查资料  (1)抽取晨起空腹肘静脉血进行凝血功能、生化等检验分析。(2)采用彩色多普勒超声诊断仪(Vivid7 Dimension)测量左室舒张末期容积、左室收缩末期容积、主动脉内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、左房内径,并生成左室重量、左室重量指数、相对室壁厚度等结果,而后根据LVMI标准[6]及Ganau分类[7]得出心室肥厚及左室构型的诊断。(3)利用德国西门子公司1.5 T超导型磁共振进行头颅磁共振检查(序列需包括GRE-T2*),根据Greenberg等[8]总结的脑微出血诊断标准分别让2名影像科诊断医生进行阅片、评估磁共振成像结果,按分布部位进行脑微出血的鉴别与统计,根据脑微出血的严重程度分为无、轻度(脑微出血数为1~2个)、中度(脑微出血数为3~10个)、重度(脑微出血数多于10个)四个等级[9],按脑微出血的分布分为基底节-丘脑、皮质-皮质下、幕下和混合组[10],当结果不一致时由上级诊断医师进行审核、判断。

1.3 统计学方法

以SPSS19.0统计学软件进行数据处理,计量资料中符合正态分布、方差齐的以“均数±标准差”表示,采用t检验,对于不符合正态分布的数据采用“中位数(四分位数范围)”表示,采用Mann-Whitney U检验;计数资料用[n(%)]表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法;二分类分组变量与有序指标变量间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者检验、检查结果比较

左心室肥厚组心律失常(包括心房颤动)的发生率、室间隔厚度、左室舒张末期容积、左房内径、脑微出血发生率较非左心室肥厚组高,差异有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2 两组脑微出血分布区域比较

左心室肥厚患者中基底节-丘脑组的脑微出血占比最大,而非左心室肥厚患者中皮质-皮质下组的脑微出血占比最大。左心室肥厚组分布在基底节-丘脑区的脑微出血较非左心室肥厚组多,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组脑微出血严重程度比较

左心室肥厚组脑微出血程度较重(中、重度比例较高),非左心室肥厚组脑微出血程度较轻(无和轻度比例较高),且左心室肥厚影响脑微出血严重程度(U=2947.500,P=0.006)。见图1。

2.4 心律失常、脑微出血与心室构型的关系

异常心室构型中向心性与离心性肥厚组脑微出血和心律失常的发生率较其他心室构型组高,但差异均无统计学意义(χ2分别等于6.138、7.350,P分别等于0.105、0.062)。见图2。

3 讨论

脑微出血是一种与颅内出血相关的脑小血管疾病,是一种潜在的神经影像标记。对于急性脑梗死患者,在黄金时间内进行溶栓治疗是目前公认的阻止缺血半暗带内脑组织死亡、形成不可逆脑梗死的有效方法,但溶栓后出血转化是其常见的严重并发症。研究表明,脑微出血的数量越多,出血转化风险越大,并且脑微出血位置与出血位置高度契合[11]。除了溶栓治疗,抗凝及抗血小板治疗亦增加了脑微出血发展为脑内出血的风险[12-13]。由于脑微出血一般无明显的症状和体征,常规CT平扫及磁共振检查又无法检出,因此,应重视脑微出血高风险患者的筛选,以指导治疗方案的制定,权衡利弊,以最大程度减少脑微出血严重并发症的发生。

本研究结果显示,左心室肥厚组脑微出血检出率明显高于非左心室肥厚组(34.38%比17.70%,P<0.05),基底节-丘脑区的脑微出血亦有这种关系,这与Lee SH等[14]研究结果相符。本研究还显示,左心室肥厚组脑微出血分级多为中重度,而非左心室肥厚组脑微出血分级多为轻度或无脑微出血,提示左心室肥厚可能导致脑微出血數量增多,说明左心室肥厚与脑微出血密切相关,但是关于左心室肥厚与脑微出血之间的内在联系机制还不明确。

有研究表明左心室肥厚尤其是向心性左室肥厚是動脉粥样硬化的独立危险因素,动脉粥样硬化因子可诱发脑微出血的产生[15-16]。本研究各心室构型中向心性肥厚组脑微出血的发生率最高,亦支持了这一观点。左心室肥厚与动脉粥样硬化密切相关可能是因为其都有血管紧张素Ⅱ和炎症激活等相似的病理生理基础。血管紧张素Ⅱ有着正性肌力作用,并促进血管收缩使心脏负荷加重,且其生长因子样作用还可促进成纤维细胞的增殖,改变Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的比例,导致心室重构,使心脏扩大和左心室质量增加,进而导致左室肥厚[17]。而肾素-血管紧张素系统是动脉粥样硬化起始和进展的核心,其中血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素系统的主要效应分子,它可引起血管细胞功能障碍,进而导致动脉粥样硬化。左心室肥厚的低度炎症状态可使血管内皮的扩展区域受到低振荡剪切应力的诱导,导致动脉壁重塑,内皮功能障碍和黏附分子过度表达,最终促进动脉粥样硬化斑块的形成[15,18-19]。动脉粥样硬化一方面可引起颅内血管中膜萎缩、弹性下降,在压力增加的情况下易形成局限性扩张(即微动脉瘤),进而形成脑微出血[20];另一方面,动脉粥样硬化斑块可造成内皮损伤、溃疡使胶原纤维暴露,血小板易聚集而形成小血栓,进而导致脑微出血形成。相关研究发现不同部位脑微出血发病机制存在明显差异,超过87%的脑叶处的脑微出血可能是由脑淀粉样血管病引起,皮质-皮层下的脑微出血则更可能与阿尔兹海默病相关,此外,基底神经节、丘脑等位于脑深部的脑微出血更多被认为是与动脉硬化以及血压升高相关[11,21]。本研究发现,左心室肥厚组脑微出血多发生于基底节-丘脑,且明显高于非左室肥厚组。综上,推测左心室肥厚导致脑微出血的内在机制与动脉粥样硬化有关。

除了上述机制,左心室肥厚与脑微出血之间的内在联系可能与房颤等心律失常导致的血流动力学改变相关。相关研究指出,合并有左心室肥厚的患者心房颤动等心律失常的发生率较非左心室肥厚患者明显增高,左心室肥厚与房颤独立相关且可以预测房颤的发生[22]。一方面,左心室肥厚患者左心室负荷逐渐加重,左室舒张收缩功能下降,左心房负荷增加、左心扩大,导致心房传导功能紊乱甚至心房颤动等导致心律失常的发生,另一方面,随着左心室肥厚病程进展,心室易发生重构,向心性、离心性肥厚易导致心律失常的发生[23]。心律失常导致心脏收缩与舒张功能失常、血流动力学改变,局部产生异常血流小漩涡,微血栓形成。微血栓机制即吞噬清除微血管栓子机制(Angiophagy,AP)目前被研究认为是脑微出血形成的重要机制之一[3],进入颅内血管中的微血栓若没有得到清除,附近的血管内皮细胞就会将微栓子吞噬并排出,使其在血管周围聚集,由于含铁血黄素等顺磁性物质的磁化作用,在影像学上表现为脑微出血;部分微血栓堵塞颅内分支小血管使局部管壁缺血、坏死、管壁通透性增高,而后微血栓逐渐溶解、血管再通,再通的血流冲击薄弱血管导致局部血液渗漏亦形成脑微出血。相关研究提示左室功能低下患者脑微出血的发生率增加,也是基于以上理论[24]。由此可见,左心室肥厚患者房颤等心律失常患病率较高,易引发血流动力学改变、微血栓形成,这可能是左心室肥厚与脑微出血的内在联系机制之一。本研究中,左心室肥厚组房颤等心律失常、左室舒张末期容积、左房内径较非左心室肥厚均明显高,两组差异有统计学意义,符合以上推断。本研究显示向心性肥厚和离心性肥厚组心律失常和脑微出血的发生率较高,但无统计学差异,原因可能是本文研究对象仅为非高血压的缺血性脑血管病患者,且没有多中心收集资料,结论有一定局限性。

本研究尚存在不足:1.本研究样本来源较为局限,均为福建医科大学附属协和医院神经内科住院患者,且样本量较少,可能存在一定的选择性偏倚;2.本研究属于回顾性研究,不能明确脑微出血与左室肥厚及左室重量指数等的因果关系,且缺乏动态观察,因此,仍需要进行多中心的试验以及大型前瞻性研究等来进一步阐明脑微出血与左心室肥厚的关系,为脑微出血的预防和治疗提供更大的帮助。

综上,左心室肥厚与脑微出血发生、分布及严重程度具有一定相关性,左心室肥厚可能影响脑微出血的发生,且可能影响脑微出血的严重程度及分布,早期逆转左心室肥厚可能为防治心脑血管事件提供帮助[25]。对于急性脑梗死或其他缺血性脑血管病患者的治疗,为尽量避免脑出血发生,是否合并左心室肥厚应该成为其溶栓治疗或抗血小板、抗凝等治疗方案制订的重要参考因素。

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(收稿日期:2019-12-18)