自拟化痰祛瘀方联合无创呼吸机治疗OSAHS合并COPD急性加重伴肺性脑病疗效观察

2020-09-14 12:01:57 中国现代医生 2020年19期

丰银平 刘忠达 李权 杨晓明

[摘要] 目的 观察使用自拟化痰祛瘀方联合无创呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重伴肺性脑病的临床疗效。 方法 选择2018年6月~2019年2月本院收治的60例西医诊断明确的OSAHS合并COPD急性加重伴肺性脑病患者,中医辨证为痰瘀互结,使用随机数字表法将患者随机分为两组,对照组和试验组各30例。对照组使用西医常规治疗联合无创呼吸机治疗,试验组使用西医常规治疗联合无创呼吸机,同时服用化痰祛瘀方治疗,疗程为15 d。观察并比较两组患者睡眠监測指标、血气分析指标和治疗效果情况。 结果 经治疗后两组患者的呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间睡眠时最低血氧饱和度(LSaO2)以及血氧饱和度低于90%时间所占总睡眠时间百分比,治疗后血气分析中的二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)、肺性脑病均有明显改善,且试验组改善优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 中药化痰祛瘀联合无创呼吸机治疗可显著改善OSAHS合并COPD急性加重的临床症状,改善呼吸衰竭,有效治疗肺性脑病。

[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;慢性阻塞性肺疾病;肺性脑病;化痰祛瘀;无创呼吸机

[中图分类号] R563.9;R747.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)19-0131-04

Therapeutic effect of self-made huatanquyu decoction combined with non-invasive ventilator on OSAHS combined with acute exacerbation of COPD and pulmonary encephalopathy

FENG Yinping   LIU Zhongda   LI Quan   YANG Xiaoming

Department of Respiratory Medicine,Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Lishui   323000,China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the use of huatanquyu decoction combined with non-invasive ventilator in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS) with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) combined with pulmonary encephalopathy. Methods 60 patients diagnosed with OSAHS and COPD with acute exacerbation and pulmonary encephalopathy were enrolled in the hospital from June 2018 to February 2019. Their TCM syndrome was tanyu hujie. The patients were randomly divided into two groups according to the random number table,with 30 cases in the control group and the test group. The control group was treated with Western medicine routine treatment combined with non-invasive ventilator. The test group was treated with Western medicine routine treatment combined with non-invasive ventilator and treated with huatanquyu decoction. The course of treatment was 15 days. The sleep monitoring indicators, blood gas index and clinical effect between the two groups were compared. Results After treatment,the apnea hypopnea index(AHI), the lowest oxygen saturation when sleeping at night(LSaO2) and the percentage of oxygen saturation <90% in the total sleep time, partial pressure of carbon dioxide(PaCO2), partial pressure of oxygen(PaO2), oxygen saturation(SaO2), and pulmonary encephalopathy in blood gas analysis after treatment were significantly improved,and the improvement of the experimental group was better than that of the control group,with statistically significant difference(P<0.05). Conclusion Chinese huatanquyu combined with non-invasive ventilator can significantly improve the clinical symptoms of OSAHS combined with acute exacerbation of COPD,improve respiratory failure,and effectively treat pulmonary encephalopathy.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary encephalopathy; Huatanquyu; Non-invasive ventilator

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠過程中发生的以阵发性呼吸暂停、打鼾、白天嗜睡等为特征的间歇性低氧血症综合征[1]。流行病学显示我国40岁以上人群中OSAHS的发病率接近4%[2],慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以咳嗽咳痰、胸闷气急、持续气流受限为特征[3],其中40岁以上人群发病率约为8.2%[4]。COPD患者中有10%~15% 合并OSAHS,OSAHS患者中有20%~35%合并COPD。慢性阻塞性肺疾病急性加重,容易引起肺性脑病,如果合并阻塞性睡眠呼吸暂停,则肺性脑病的发病率更高,因夜间反复出现的低通气,会加重二氧化碳潴留[5]。呼吸衰竭不及时纠正,肺性脑病不及时改善,是引起死亡的重要原因之一[6]。中医认为OSAHS属于“鼾症”,COPD属于“肺胀”,最常见的中医证型为痰瘀互结,占46.29%[7],肺性脑病属于“肺厥”范畴,治疗上应该化痰祛瘀,本文使用中药化痰祛瘀方联合无创呼吸机辅助通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺性脑病,取得不错的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月~2019年2月我院收治的60例OSAHS合并COPD急性加重伴肺性脑病患者,使用随机数字表法随机分为试验组和对照组,每组30例。试验组男16例,女14例,年龄53~79岁;对照组男17例,女13例,年龄55~78岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 纳入标准

①符合OSAHS诊断标准(AHI>5次/分,且夜间最低血氧饱和度<80%)[8];②符合AECOPD伴肺性脑病诊断标准[9];③中医辨证符合痰瘀互结证[10];④知情同意志愿受试。

1.3 排除标准[11]

①合并严重感染并引起血流动力学不稳定者;②无自主呼吸者;③无法配合使用无创呼吸机者;④重症患者,如休克、昏迷或严重水液代谢紊乱者。

1.4 方法

1.4.1 两组治疗方法  对照组:使用西医常规治疗(抗感染、解痉平喘、止咳化痰)+无创呼吸机辅助通气。疗程共15 d。试验组:使用西医常规治疗(抗感染、解痉平喘、止咳化痰)+无创呼吸机辅助通气+化痰祛瘀中药治疗。疗程共15 d。

1.4.2 无创呼吸机设置  选择自主呼吸定时模式(S/T模式)[12],吸氧浓度在28%~40%,吸气压力(Inspiratory positive airway pressure,IPAP)从8 cmH2O开始,呼气压力(Expiratory positive airway pressure,EPAP)从4 cmH2O开始,每20 min调整1次直至满意,每天通气8 h。疗程共15 d。

1.4.3 化痰祛瘀方  天竺黄9 g,鲜竹沥9 g,桃仁9 g,陈皮12 g,法半夏9 g,胆南星9 g,当归12 g,赤芍12 g,川芎20 g,丹参20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g。日一剂,水煎400 mL,早晚两次分服。疗程共15 d。

1.5 观察指标

①睡眠监测指标:所有纳入研究的患者在监测当日提前1 h到呼吸科睡眠监测室,测量身高、体重、脉搏、血压、血氧饱和度后,佩戴好康泰contec睡眠呼吸初筛检测仪,监测7 h以上,由专业的医生分析读取数据。测定呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间睡眠时最低血氧饱和度(LSaO2)以及血氧饱和度低于90%时间所占总睡眠时间百分比;②血气指标:在清晨安静状态下,专业护士抽取桡动脉血1~2 mL,使用西门子全自动血气分析仪检测患者的pH值、PaCO2、PaO2及SaO2。

1.6 肺性脑病疗效判定标准[13]

显效:呼吸困难缓解,紫绀消失,精神症状改善,血氧分压>60 mmHg,二氧化碳分压<50 mmHg;好转:临床症状减轻,血氧分压较前升高,二氧化碳分压较前降低;无效:症状无明显改善,氧分压无升高或反而下降,二氧化碳分压无下降或反而升高。总有效率(%)=(显效+好转)例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理与分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,符合正态分布的组间比较采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后睡眠监测指标变化

两组在治疗后的呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间睡眠时最低血氧饱和度(LSaO2)以及血氧饱和度低于90%时间所占总睡眠时间百分比均明显改善,其中试验组更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 两组患者血气分析指标的比较

治疗后两组患者的二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)均有改善,且试验组改善更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3 两组患者肺性脑病治疗情况比较

治疗后,与对照组相比,试验组改善更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停是由各种原因导致的睡眠时反复出现低通气和呼吸暂停现象,慢性间歇性低血氧是其主要生理病理改变,具有潜在的危险性,一方便会引起呼吸衰竭的加重,另一方面会引起心脑血管意外。主要的治疗方法包括:病因治疗(即纠正引起OSAHS的病因)、一般性治疗(饮食控制,加强锻炼,戒烟酒)、CPAP治疗、口腔矫治器和外科治疗,目前尚无有效的药物治疗[14]。发病机制尚不明确,多数认为与肥胖、年龄(成年后患病率随年龄而增加,70岁以后患病率趋于稳定)、家族史、习惯等多种因素相关。临床研究显示,OSAHS与多种炎症因子相关[15],研究发现OSAHS与C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等多种炎性因子密切相关[16]。还有研究提示肠道菌群改变可能与OSAHS的发病和病情进展有一定关系[17]。OSAHS中医认为属于“鼾症”范畴,隋代巢元方《诸病源侯论》首次提出鼾眠的概念:“鼾眠者,眠里喉咽间有声也。人喉咙,气上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅,气有不和,则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者,但肥人气血沉厚,迫隘喉间,涩而不利,亦作声”[18]。从中医方面而论,鼾症的发生可由先天禀赋不足,或因饮食不节,痰湿上阻于气道,壅滞不畅而发;或因外感风温热邪,或风寒湿之邪,引动痰湿,诱发本病;而素体虚弱、病后体虚、劳倦内伤,脏腑功能失调,呼吸不和而致病亦为多见[10]。分为6种证候:痰湿内阻证、痰瘀互结证、痰热内蕴证、气虚痰瘀证、肺脾气虚证、脾肾两虚证[19]。治疗上应辨证论治,还有一些常用的针灸治疗及耳针治疗。有报道研究本病“虚,瘀,毒为主要病机”,并从扶正固本,祛瘀活血,解毒化毒治疗本病[20]。国医大师王琦从痰湿体质基础上使用化痰利咽,行气消瘀治疗本病取得良好疗效[21]。慢阻肺是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,临床特征和肺功能检查可以明确该病。GOLD指南一般将慢阻肺分为A、B、C、D四组,重叠综合征是OSAHS合并有慢阻肺,于1985年由Flenley首次定义。流行病学资料显示,9%~56%的OSAHS患者存在慢阻,而5%~85%慢阻肺患者合并有OSAHS[22]。所以两者并存对患者危害更大。其中呼吸衰竭、肺性脑病是较为严重的危害之一。肺性脑病病死率可高达30%[23],其主要发病机制是酸中毒、低氧血症和二氧化碳潴留。阻塞性睡眠呼吸暂停及慢阻肺均会引起低氧血症,而低氧血症会引起释放入血的精氨酸加压素增加,引起脑水肿。而二氧化碳潴留也可引起脑细胞代谢,抑制大脑皮层活动,降低脑细胞的兴奋性,酸中毒会引起毛细血管通透性增高,导致脑水肿。常规治疗肺性脑病的方法有:氧疗、控制感染、呼吸兴奋剂、糖皮质激素等,而呼吸机治疗是最主要最有效的方法。有很多研究使用中成药治疗肺性脑病,如安宫牛黄丸、醒脑静注射液、清开灵注射液等以及中医外治疗、自拟方治疗[24]。

单纯的睡眠呼吸暂停低通气综合征可给予CPAP治疗,单纯的慢性阻塞性肺疾病可以采用长期的家庭低流量吸氧,但二者合并伴急性加重,可出现严重的低氧血症、酸中毒和二氧化碳潴留,故应采用BiPAP呼吸机治疗[25],BiPAP治疗不仅能改善睡眠参数,改善夜间的低氧和二氧化碳潴留、白天的血氧饱和度,还可以改善肺功能。因BiPAP的吸气压和呼气压均可以按需调节。吸气时给予相对较高的吸气压,可以达到开放气道,保证潮气量。而呼气时给予适当的压力,保证气体的排除,防止肺不张、肺泡萎缩和小气道塌陷,从而改善通气,防止通气血流比例失调,进而纠正低氧血症,降低二氧化碳分压,纠正酸中毒,治疗肺性脑病。

肺性脑病中医认为属于“肺厥”,主要的临床表现为咳嗽痰多、胸闷气喘、紫绀、嗜睡、神志异常,甚至昏迷。本病多因喘病久治迁延不愈发展而来。久病必瘀,故化痰祛瘀是治疗本病的主要方法之一。本文自拟化痰祛瘀方。本方用陈皮、法半夏理气燥湿化痰,鲜竹沥清热化痰,川芎行气开郁,配合桃仁活血祛瘀,石菖蒲、郁金清心活血开窍;赤芍、丹参、当归活血祛瘀,胆南星、天竺黄化痰镇痉。现代药理学表明,石菖蒲能抑制血小板聚集,改善脑水肿,提高脑组织耐缺氧能力。半夏有抗炎、祛痰作用。川芎、桃仁能增加脑皮质血流,改善微循环,改善长时间缺氧神经功能。诸药合用可起到清热化痰祛瘀的作用,有效治疗肺性脑病。本研究使用自拟化痰祛瘀方联合无创呼吸机治疗OSAHS合并COPD急性加重伴肺性脑病,治疗后睡眠监测指标(呼吸暂停低通气指数、夜间睡眠时最低血氧饱和度以及血氧饱和度低于90%时间所占总睡眠时间百分比)及血气分析指标(二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度)均明显改善(P<0.05),且肺性脑病改善情况也明显好转(P<0.05)。

综上所述,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气及慢性阻塞性肺疾病均是多发病、慢性病,并发症较多,危害较大,当二者重叠且合并呼吸衰竭、肺性脑病时无创呼吸机是主要的治疗方法。配合中药治疗,可明显改善临床症状,缩短病程,减少费用,疗效显著。

[参考文献]

[1] 秦晓娟,奚娜. 自拟宣肺消鼾汤联合Auto-CPAP模式治疗老年COPD合并OSAHS重叠综合征的疗效及对抗炎-促抗炎系统失衡的影响[J]. 现代中西医结合杂志,2019,28(5):495-498.

[2] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)[J]. 中華结核和呼吸杂志,2012, 35(1):13-18.

[3] 韩蕊,杨伟,马丽娜,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并慢性阻塞性肺疾病的临床研究[J]. 疑难病杂志,2013,12(9):673-679.

[4] 常远. 重叠综合征:慢性阻塞性肺疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停共存[J]. 医学与哲学,2018,39(8B):59-60.

[5] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版) 写作组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南( 基层版)[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(4):398-405.

[6] 张福红. BiPAP无创通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭并肺性脑病的效果评价[J]. 中国实用神经疾病杂志,2017,20(7):63-65.

[7] 黄颖,张熹煜. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征证候分布及用药规律文献研究[J]. 新中医,2016,48(8):287-289.

[8] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):9-12.

[9] 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2010,58(5):453-460.

[10] 陈志斌,丁岚. 鼾症中医诊疗专家共识意见[J]. 中国中医药信息杂志,2019,26(1):1-5.

[11] 杨益宝,莫雪妮. 无创正压通气合用安宫牛黄丸治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病临床研究[J]. 新中医,2014,46(1):45-47.

[12] 张华根,曾伟坚. 无创正压通气治疗肺性脑病的效果[J].广东医学,2018,39(1):187-188.

[13] 张昊,彭壮. 清热化痰开窍方治疗肺性脑病临床疗效分析[J]. 中医临床研究,2018,10(1):72-73.

[14] 中国医师协会睡眠医学专业委员会. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南[J]. 中华医学杂志,2019,98(24):1902-1911.

[15] 徐婷贞,杨晓明. 二陈解鼾颗粒对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者炎症因子的影响[J]. 浙江中医药大学学报,2018,42(10):862-865.

[16] McNicholas WT. Obstructive sleep apnea and inflammation[J]. Prog Cardiovasc Dis,2009,51(5):392-399.

[17] 范克新,齐曦明. 肠道菌群与睡眠呼吸暂停低通气综合征关系的研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(7):566-567.

[18] 范爱欣,庄娜. 中医药治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征研究进展[J]. 亚太传统医药,2019,15(1):181-183.

[19] 周雨珊,伍建光. 睡眠呼吸暂停综合征的中医相关性研究[J]. 中西医结合心血管病杂志,2018,35(6):10.

[20] 张文江,候春燕. 从“虚-瘀-毒”论治慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征[J]. 中国医药导报,2018, 15(22):112-114.

[21] 姚海强,崔红生. 国医大师王琦教授论治睡眠呼吸暂停综合征经验[J]. 中华中医药杂志,2015,30(10):3545-3547.

[22] 曹洁. 慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征1例报告[J]. 中国实用内科杂志,2016,36(2):7-8.

[23] 王明航,李建生,余学庆,等. 慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J]. 中华中医药杂志,2010,25(3):345-348.

[24] 杨益宝,莫雪妮. 肺性脑病中西医结合诊疗进展[J]. 辽宁中医药大学学报,2019,21(1):206-210.

[25] 王新榮,高永平.双 水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J]. 武汉大学学报,2011,32(6):813-819.

(收稿日期:2019-07-18)