关键骨块技术联合解剖锁定加压钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折23例

褚风龙 杨倩倩 李笑颜 张钦明 韩亮 赵益峰 王海滨

切开复位钢板内固定治疗锁骨中段骨折术后1年的功能优于保守治疗，并明显降低骨不连及二次手术发生率[1]。Denise等[2]认为手术治疗锁骨中段骨折可获得较优越的肩关节功能及更高的满意度。目前，大多数骨科医师倾向于手术治疗锁骨中段骨折。我们应用关键骨块技术联合解剖锁定加压钢板治疗锁骨中段粉碎骨折23例，取得较好的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年5月～2019年3月，我院收治锁骨中段粉碎骨折病人23例，其中男16例，女7例，年龄17～71岁，平均年龄(41.09±11.94)岁。致伤原因：走路摔伤6例，骑电动车摔伤8例，车祸伤4例，其他(包括被机器致伤、高处坠落伤、在煤矿井下工作时致伤等)5例。合并胸部外伤、多发肋骨骨折5例，合并肩胛骨骨折、胸椎骨折1例，合并颅脑损伤、掌骨骨折1例，合并软组织损伤6例，单纯锁骨骨折10例。病例纳入标准：外伤所致锁骨中段粉碎性骨折，Robinson分型ⅡB2型[3]。排除病理性骨折及有明显手术禁忌证。病人均签署知情同意书，并经我院伦理委员会审核通过。

二、方法

1.手术方法：平卧位，患肩垫高约4～8 cm，肩垫靠近肩胛骨内侧缘放置；以骨折断端为中心切开，长约8～12 cm，切口远端偏后，避免放置钢板时软组织阻挡；逐层分离、暴露，直至骨折断端，清理骨折断端，确定关键骨块为锁骨前下方的蝶形骨块，用旋转、钳夹等方式复位该骨块，恢复锁骨的长度，纠正畸形；再用克氏针、艾利斯钳、扣克钳或点式复位钳等维持该骨块位置，如骨块较大(大于1.5 cm)，直接用3.2 mm或2.7 mm的皮质骨螺钉固定；之后复位主骨并骨膜外剥离后行锁骨解剖锁定加压钢板(6～10孔)固定，钢板放置在锁骨上方，骨折远近端各打入至少3枚螺钉；另1枚骨块(后内侧骨块)，如移位不明显，可不予处置；如移位明显，只需有限剥离，简单复位，缝合骨膜及周围软组织使之靠近主骨达到骨皮质连续即可；透视见内固定物及骨折位置满意后，冲洗、止血，逐层关闭切口。切口均不放置引流。

2.术后处理 ：麻醉清醒后，即可三角巾悬吊患肢，逐渐坐起、下床活动等；神经阻滞病人，无需卧床。术后第2～4天换药，并复查X线片，之后由康复师指导病人行患肢肩关节功能锻炼，确保住院期间教会病人自己行被动不负重肩关节功能锻炼；约1周出院。院外继续三角巾悬吊4～6周；门诊随访，X线片未见明显骨痂生长前，严禁患肢负重。

3.观察指标：记录手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及并发症等情况。肩关节功能采用Neer标准进行评分。肩关节Neer评分标准：疼痛35分、功能30分、运动范围25分、解剖10分，满分100分；大于等于90分为优；80～89分为良；71～79分为中；小于等于70分为差。

结 果

手术时间55～167 分钟，平均(97.61±24.71)分钟；术中出血量20～100 ml，平均(43.48±19.25)ml；住院时间4～33天，平均(9.83±5.65)天；住院费用13752～36220元，平均(19834.03±5283.62)元。23例病人术后获5～19个月随访，平均(11.98±3.94)个月。手术切口均甲级愈合，无内固定失效、骨折不愈合等并发症发生。肩关节功能Neer评分为85～100分，平均(94.87±4.80)分，优良率100%。23例病人除1例因合并颅脑损伤、术前等待17天后行手术治疗外，22例病人均在2～8天内手术治疗。术前等待时间以手术切皮时间减去入院时间计算，精确至分钟，22例术前等待时间1872～11586分钟(31小时12分钟～193小时6分钟)，平均(5333.86±2414.97)分钟。典型病例图1、2。

讨 论

关键骨块是指在骨干粉碎性骨折或关节面的塌陷骨折手术复位过程中起关键作用的骨块。每一例骨干部粉碎性骨折均有关键骨块；锁骨中段粉碎性骨折的骨块尤为典型，几乎都规律的分布为两块，即前下方骨块和后内侧骨块，确定前下方骨块为关键骨块。前下方骨块容易暴露，复位简单，且前下方骨块一般较后内侧骨块大；后内侧骨块暴露、复位困难，由于锁骨的血供丰富，如该骨块移位不明显可不予复位，直接缝合骨膜及周围软组织使之固定并靠近主骨即可；即使移位明显，也只需简单复位、缝合即可。确定并复位关键骨块后，直接行钢板固定主骨，再根据后内侧骨块的移位情况决定是否复位该骨块，手术操作简单，避免为了追求骨折复位而过多的剥离软组织及骨膜，很好的保护了骨折周围的血供。

关于锁骨中段粉碎性骨块的固定，有报道用尼斯结、层叠技术、辅助微钢板等多种固定方式[4]，我们采用只需固定关键骨块的方法，无需确定的固定方式，均较上述方法创伤小。本组23例病人，先复位关键骨块，之后复位主骨并钢板固定，后内侧骨块均未做广泛剥离；对于关键骨块的固定，应根据其大小，决定采用何种固定方式。该23例病人有10例采用螺钉固定关键骨块，其余采用克氏针、扣克钳或点式复位钳等临时维持后钢板固定主骨；经随访，骨折均愈合，无骨折块再移位、不愈合、内固定失效等并发症发生。对于关键骨块的复位，尽量达到解剖复位，骨块较小的情况下，变粉碎骨折为简单骨折后用钢板加压固定。钢板放置的锁骨上方，后内侧骨块只需简单复位，不存在钢板阻挡影响该骨块复位的情况。

锁骨中段骨折的手术内固定方式多种，但切开复位钢板内固定是移位锁骨中段骨折的标准手术治疗方法[5]。记忆合金环抱器治疗锁骨中段骨折操作简单、无需破坏骨内膜、应力遮挡低[6]，但由于锁骨存在弧度，存在型号选择不当易发生骨折松动、取出困难、再骨折等并发症。钢板治疗锁骨中段骨折被认为是“金标准”，尤其是解剖锁定钢板，在生物力学上对骨折的愈合更具优势，且软组织并发症更少。本组病人均采用解剖锁定加压钢板固定，兼具解剖锁定与加压的特点，其锁定孔和普通孔联合设计为类“∞”椭圆形状，普通孔为远离骨折断端的孔，可实现骨折断端的加压；该钢板为解剖型且点状接触骨面，无需对钢板进行预折弯、塑形，而且微创。

锁骨的血供丰富，来自滋养孔动脉和骨膜血管网的双重供血，但锁骨中段骨折保守治疗的不愈合率高于手术治疗。手术治疗锁骨中段骨折优于保守治疗[7]。采用关键骨块技术联合解剖锁定加压钢板治疗治疗锁骨中段粉碎性骨折既能很好地保护锁骨的血供，又能提高病人满意度，而且操作简单、微创，临床疗效确切。