甘精胰岛素联用口服药的后续治疗：慎终如始，合理取舍病例分享一例

李百云(案例提供)，刘精东(点评)

1.宜春市人民医院内分泌科，江西 宜春 336000；2.江西省人民医院内分泌科，江西 南昌300006

1 病例资料

患者女性，年龄51岁。因发现血糖升高6年余，血糖控制不佳半年入院。6年前因“易饥、多食、消瘦”发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，此前一直使用甘精胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈降糖。近半年饮食作息不规律，自述偶有胰岛素漏打情况发生，监测血糖显著升高，空腹血糖10～ 15mmol/L，餐后血糖20mmol/L左右，伴口干、易饥多食，视物模糊。精神、睡眠可，大小便正常，体重近半年无明显变化。目前治疗方案是甘精胰岛素(20IU)、二甲双胍(500mg，tid)、阿卡波糖(50mg，tid)、瑞格列奈(1mg，tid)。

既往有高血压病史1 年余，收缩压最高达190m m Hg，服药及血压控制情况不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血、脑外伤病史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认高血压病、糖尿病家族史。生于本地，未到过疫区及牧区，无工业粉尘、污染物、毒物接触史，无特殊不良嗜好。

体检：神清，血压130/80 mm Hg，身高149cm，体重49kg，体质量指数(body mass index，BMI) 22.1kg/m2，腰围78cm。心肺腹查体未见明显异常。视网膜筛查无异常。双侧针刺觉正常，双侧叉震动觉正常，双侧触痛温度正常，双侧膝反射存在，双侧踝反射存在；双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。

入院诊断为2型糖尿病，高血压3级(极高危)。

初步分析：

血糖控制不佳，患者希望尽可能减少注射次数，在基础餐时3+1的方案和预混胰岛素3针简易强化方案之中选择后者。

表1 实验室检查Tab 1 Laboratory examination

2 诊治经过

入院后给与门冬胰岛素30早、晚餐前皮下注射；口服阿卡波糖和二甲双胍肠溶胶囊，住院期间降糖治疗方案和自我血糖监测结果见表2和表3。住院期间严格规律饮食和作息。

表2 入院后降糖治疗方案Tab 2 Hypoglycemic therapy after admission

表3 住院期间自我血糖监测结果(mmol/L)Tab 3 Results of blood glucose monitoring during hospitalization(mmol/L)

出院后3个月随访治疗方案，诺和锐30早10IU晚10IU+二甲双胍肠溶胶囊+阿卡波糖，与第一口餐嚼服；血糖控制较好，空腹血糖5～ 6mmol/L，餐后7～ 9mmol/L。

3 案例点评

天下难事，必作于易，天下大事，必作于细。当医生遇到病程较长的患者、用了4种降糖药，随机血糖还有46.08mmol/L，那么治疗绝对不是一件容易事。此时，医生需要更加仔细分析患者病情，合理取舍，这个病例就是一个非常典型的案例。

该患者病史有6年，病程虽不太长，但起病不是意外体检发现，而是“三多一少”症状很突出，说明血糖很高，病程实际不止6年。近半年饮食未控制，血糖极高，目前已使用甘精胰岛素(20IU/d)、二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈(剂量均较大)，随机血糖竟达到46.08mmol/L，糖化血红蛋白16.3%。这其中的失败之处，值得痛心与深思：①基础胰岛素+三种口服降糖药的方案需要重新审视。从国外文献报道，甘精胰岛素最多和二种口服药(比如二甲双胍+瑞格列奈、二甲双胍+噻唑烷二酮)联用，但未见到和上述三种口服降糖药联用[1]。因此，该方案的长、短期的获益很难肯定；②治疗要考虑提高患者依从性。患者每餐需要餐前15min服用瑞格列奈、餐时嚼服阿卡波糖、餐后口服二甲双胍，非常繁琐、难免遗忘，患者很难长期坚持；③胰岛功能还需认真评估。空腹C肽0.82ng/mL(正常参考值：0.8～ 4.2ng/ mL)，接近正常低限，但餐后C肽分泌不清楚；④生活方式要笃定守则。如果患者生活随意，胡吃海喝，任何药物干预都是枉然；⑤血糖规律要摸清。入院时主要是餐时血糖高，餐后血糖多次超过25mmol/L，患者近半年用了4种降糖药，依然经常易饿多食，必须排除有无低血糖、苏木基(somogyi)现象(尤其患者住院期间的晚睡前血糖低于早餐前血糖)，建议加测夜间2点血糖或直接做动态血糖监测。

接诊医生的处置非常果断，停用甘精胰岛素、瑞格列奈，减少阿卡波糖服药次数且增加中餐时用量。加用门冬胰岛素30 每日3 次强化治疗(30I U/d)4d。新方案保持基础胰岛素剂量(20→21IU/d)，增加餐时胰岛素剂量(0→9IU/d)。后改用门冬胰岛素30每日2次，出院继续治疗。该方案的成功之处在于：①重度高血糖应该采用完全胰岛素替代治疗，即同时补充餐时和基础胰岛素，迅速纠正血糖紊乱，减少高血糖带来的氧化应激对β细胞损伤，因此“强化正当时”，医生征求患者意见，患者拒绝了甘精胰岛素+三餐前门冬胰岛素方案，故采用门冬胰岛素每日3次，获得患者支持；②合理使用口服药。对于初始用预混胰岛素强化患者要警惕低血糖，使用二甲双胍、阿卡波糖(低血糖风险极少)可以减少胰岛素用量，尤其平抑中餐时血糖；③待血糖稳定，出院前改用每次2次注射，减少注射次数，利于出院后长期血糖控制。

总之，慎重如始，则无败事。患者不能因控制血糖而放松饮食控制；医生也要随机应变，不能一味堆砌口服降糖药，需及时舍弃基础胰岛素，采取预混胰岛素每日多次注射。要理清楚高血糖原因和提高患者依从性，才可以做到有的放矢，取舍自如。