电子病历疾病模版控制在病例质量管理中的应用

马建华 韩金秀

医院是治病救人的地方，因此医疗质量是医院工作的核心内容。当下随着社会转型，我国医疗事业也在渐渐进行转型，提倡要建立现代化医院。对于现代化医院来说，要想在当下竞争激烈的行业中立足，必须要跟上时代的步伐，而电子病历的推行也是医疗行业信息化的重要体现，同时推行电子病历首要的优势就是提高了医院病例档案管理效率，同时也会拉动医院医疗质量和医疗水平的提高。本文结合电子病历疾病模版控制在病例质量管理中的应用，对其自身的优点以及可以推广的优势展开重点分析，同时简述电子病历在病例质量管理中发挥的作用。

1 电子病历优点

电子病历主要是指计算机化的病历系统，在之前医院的病历都是人工手写之后制成档案存储。相对于之前的手写病历来说，电子病历具有更加便利化，科学化以及数字化的优点所在，而且电子病历也更加易于保存，存储所需要的空间也很小。以下就对电子病历自身具有的优点进行详细分析：

1.1 病历书写格式更加规范化。对于每一个临床科室来讲，对于病历的书写格式都有严格的规范和要求，但是毕竟因为所处科室不同，每一个科室都会有自身的书写规范，这样其实会导致一个患者的病历中存在多种书写范例，这样不利于之后的查询以及不利于对于后续治疗的帮助。而电子病历可以生成一个固定的病历模版，每个科室只需要根据自己科室的自身治疗情况对内容进行自行填写，这样的病历范式也更加统一，改变了以往不同科室书写病历各行其道的状况。

1.2 病历管理权限更加明确。每一份病历记录的都是每位患者的就医状况，这是需要保密的，但是选用手写版的档案，病历内容很容易被泄漏。同时，病历有严格的要求，是不能被随意修改的。采用电子病历可以利用互联网保密性强的特点，为电子病历的查看权限进行设置，只有专业的病历管理人员才可以进行查看，这样也提高了管理效率，同时降低了患者病历外漏的现象。同时可以为电子病历设置操作权限，对于病历的上交要有规定的时间，同时在下级医师上交病历之后，上级医师看过就不允许下级医师随意更改了。这样对操作权限进行规定，是为了避免多次修改病历导致中间出现问题，影响医疗质量。

1.3 有利于后期病历的补充。每一位患者一生的看病经历都会记录在档案中，通过电子病历进行记录，在患者后期的治疗过程中可以进行及时的补录。由于病历库巨大，想要在传统的病历库中寻找一位患者曾经的病历可以说是存在很大难度的，但是采用电子病历进行建档，在后期寻找以及补充患者其他看病经历时更加省时省力。且电子病历本身就具有续打病历资料的功能，这样便于后期医师进行临床治疗，避免了时间的阻碍限制。[1]

2 电子病历在病例质量管理应用

将传统的病历转换为电子病历是一项很重大的工程，而之所以要将手写病历转换为电子病历是因为电子病历在病例质量管理应用中确实有书写病历不具备的优势，如下：

2.1 实现了多级质量管理。首先以时间线来实现对病历的管理，当一位患者第一次进入医院接受治疗时，针对这位患者自身的电子病历档案就已经生成，这里面记录了这个患者每次进入医院接受检查的时间，不同的时间节点都有明确的记录。从病人入院形成详细的记录，一直到最后康复出院，之所以进行详细的时间记录，是为了根据时间的逻辑性来对病例质量进行严格的管理。其次是通过对人员控制来管理病历，每一位病人入院接受治疗的主治医生都会在电子病历中进行明确的标注，同时对患者所接受治疗的科室主管医生还有书写病历的医生都会进行详细的记录，这样是为了便于通过对医生的记录，来实现一级一级的质量管理监控，从而达到提高病历质量管理的目的。

2.2 辅助提高治疗水平。因为电子病历具有科学化的特点，因此其具有实时提醒的功能。当患者入院开始接受治疗记录在电子档案中，以及患者所患疾病进行详细的记录，电子病历就会记录下患者最佳治疗时期，字入院开始进行计算，电子病历会实时提醒患者距离接受最佳治疗时期结束的时间还剩多少，这样也是提醒医生合理安排每一位患者的最佳治疗时间，避免错过治疗时机。

2.3 提高电子病历内容质量。由于人工书写的病历即时再认真也会出现错误和偏差，而电子病历就可以针对病历中出现的错误进行判断。比如男性有月经经历，患儿无吸烟喝酒经历等，这些病历记录的错误电子病历都可以及时提醒输入医生，帮助其进行修改。其次电子病历中不仅记录着一个患者的看病时间以及主治医生等，如果该患者接受了手术等治疗，都会在病历中进行明确的记录，因此如果记录医生在病历记录中存在着逻辑记录错误，电子病历都会对其进行提醒。电子病历因为其与互联网相结合，因此其自身的智能化程度在不断提高，对于病历质量内容控制有很大帮助。

3 电子病历在病例质量管理应用中发挥的作用

3.1 预警作用。首先电子病历可以发挥自身的监控作用，这一个功能也是传统病历所缺少的，因此对传统病历在病例质量管理中发挥的作用进行了改变。电子质量控制系统具有改变传统质量控制模式的实时控制功能，使用电子病历处理系统可以医院的病例質量控制，主要通过对第三级医疗档案的检查，可以对整个病人治疗过程进行深入分析，这使得能够有效地预防和控制医疗事故，并确保病人的自身健康安全。

3.2 病历研究作用

在科学研究中，电子档案的使用可以促进医疗工作的开展，为医疗科学研究提供实例和数据，促进患者获得及时的临床治疗和高质量的护理。在电子医疗档案系统的应用中，首先要建立一个医疗档案监控指标系统，其次建立一个跟踪医疗记录的指标系统，严格遵守医疗记录写作的要求评分标准和确定接下来的治疗方案。在患者之后的入院检查时必须根据电子病历记录患者本身的情况确定合理的检查优先事项。[2]

4 结束语

在病例质量管理中应用电子病历，不仅是由于电子病历自身存在着许多优点，同时也是现代化医疗事业转型的必要措施。因此每一个医院要尽快实现病历档案电子化，提高医院的病例的质量管理工作，同时带动医疗水平和质量。

参考文献

黄鑫，陈安民，杜杏利，等.KTQ质量认证体系在提高电子病历质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2016，23（4）：27-29.

莫夏丽.220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究[J].中国医疗管理科学，2017，5（4）：38-41.