早期肠内营养与肠外营养治疗重症监护病房机械通气患者的临床效果比较

詹志芳　崔熙军

[摘要]目的 探討重症监护病房（ICU）机械通气患者早期进行肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的临床效果。方法 回顾性分析我院2015年1月～2019年10月ICU收治的86例机械通气患者，其中入院48 h内进行肠内营养为EN组（56例），给予肠外营养为PN组（30例），同时均给予常规治疗。比较入ICU时和治疗7 d后肱三头肌皮皱厚度（TSF）及上臂肌围（AMC）、血红蛋白（Hb）、血C反应蛋白（CRP）、清蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）水平，两组机械通气时间、ICU住院时间、有无呼吸机相关性肺炎（VAP）及消化道出血的发生情况。结果 EN组营养支持治疗7 d后，Hb略高于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05）;ALB高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。PN组营养支持后Hb低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;而ALB与营养治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组间治疗后比较，EN组仅Hb、ALB高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05）。PN组机械通气时间、ICU住院时间长于EN组，差异有统计学意义（P<0.05）;EN组2周撤机成功率高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05）;EN组VAP发生率、消化道出血发生率以及28 d病死率均低于PN组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 机械通气患者早期进行EN代谢效应更好，更符合生理状态，可提高撤机成功率，缩短机械通气时间，减少并发症，从而改善预后，缩短住院时间。

[关键词]机械通气;早期;肠内营养;肠外营养

[中图分类号] R737          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（c）-0046-04

Clinical effect comparison of early enteral nutrition and parenteral nutrition in the treatment of patients with mechanical ventilation in the intensive care unit

ZHAN Zhi-Fang1   CUI XI-jun2

1. Department of Intensive Care Unit， Nanyuan Hospital in Fengtai District of Beijing， Beijing   100076， China; 2. Department of Urology， Nanyuan Hospital in Fengtai District of Beijing， Beijing   100076， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of early enteral nutrition （EN） and parenteral nutrition （PN） in patients with mechanical ventilation in intensive care unit （ICU）. Methods A retrospective analysis of 86 mechanically ventilated patients admitted to the ICU from January 2015 to October 2019 was made. Within 48 hours after admission， the patients who received enteral nutrition were performed in EN group （56 cases）， those who received parenteral nutrition （30 cases） were performed in PN group， at the same time they were given conventional treatment. After entering the ICU and after 7 days of treatment， the triceps skin fold thickness （TSF） and upper arm muscle circumference （AMC）， hemoglobin （Hb）， blood C-reactive protein （CRP）， albumin （ALB）， gluten alanine aminotransferase （ALT） levels were compared. The time of mechanical ventilation， ICU hospital stay， the presence or absence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and gastrointestinal bleeding were compared between the two groups. Results After 7 days of nutritional support treatment in the EN group， Hb was slightly higher than that before treatment， the difference was not statistically significant （P>0.05）; ALB was higher than that before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. After nutritional support in the PN group， Hb was lower than that before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）; while ALB compared with nutritional treatment， the difference was not statistically significant （P>0.05）; after treatment between the two groups， only Hb and ALB in EN group were higher than those in PN group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU hospital stay in the PN group were longer than those in the EN group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the 2-week success rate of withdrawal in the EN group was higher than that in the PN group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In the EN group ，the incidence of VAP， the incidence of gastrointestinal hemorrhage， and the 28-day mortality were lower than those of the PN group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The early metabolic effect of EN in patients with mechanical ventilation is better and more in line with the physiological state， which can improve the success rate of withdrawal， shorten the time of mechanical ventilation， reduce complications， and thus improve the prognosis and shorten the hospital stay.

[Key words] Mechanical ventilation; Early; Enteral nutrition; Parenteral nutrition

长期以来，肠外营养（PN）和肠内营养（EN）是机械通气危重患者的主要营养支持方式。近年来，人们逐渐认识到早期EN可防治感染和代谢并发症，减少肠道黏膜的通透性，防止细菌和内毒素移位，因此日益受到重视[1]。由于重症监护病房（ICU）机械通气患者不能经口进食，摄入营养不足，同时因创伤、应激等因素，机体处于高分解状态，病人往往合并营养不良[2]。营养不良会导致患者免疫功能低下，抵抗力下降，因此对此类患者给予营养支持，可以降低病死率、并减少各种感染并发症的发生，能够促进患者迅速康复，改善病人预后[3]。本研究拟探讨ICU机械通气患者早期进行EN和PN的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月～2019年10月我院ICU收治的因多种原因导致呼吸衰竭而进行机械通气的患者86例，机械通气方式为经气管插管或气管切开后机械通气，慢性阻塞性肺病急性发作38例，多发伤3例，颅脑外伤或因颅内出血手术治疗后10例，重度心力衰竭6例，重度脑梗死16例，急性坏死性胰腺炎5例，有机磷中毒4例，一氧化碳中毒4例。排除标准：基础疾病预后极差、血流动力极度不稳定或短期内（<7 d）死亡者。56例患者在收入ICU 48 h内即开始EN支持（EN组），本组患者均无EN禁忌证，如消化道大出血、肠梗阻、肠缺血、肠坏死和肠穿孔等，其中男30例，女26例;年龄43～79岁，平均（59.3±7.68）岁;急性生理与慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分16～34分，平均（22.53±5.92）分。30例于收入ICU 48 h内开始PN支持（PN组），其中男16例，女14例;年龄39～84岁，平均（60.2±9.48）岁;APACHE Ⅱ评分15～35分，平均（23.80±4.91）分。两组性别、年龄及APACHE Ⅱ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组在各种原发病常规治疗基础上，分别于入ICU 48 h内给予EN和PN营养;EN组患者采用肠内营养液500～1500 ml，经鼻胃管或鼻肠管用营养液输注泵均匀输注EN乳剂（商品名：瑞能，批号 29NL2692;或瑞代，批号80NI621;后者适合合并糖尿病患者;均为500 ml易袋包装，费森尤斯卡比华瑞公司产品），输注速度为50～75 ml/h，缓慢泵入;PN组按照84～126 kJ/（kg·d）提供热卡，氮源按照0.6～0.8 kJ/（kg·d）补充，通过经皮外周静脉置管静脉通道或中心静脉置管以输液泵输注营养全混合液（用3 L输液袋配制）。主要成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质及微量元素。肠外静脉营养支持为7～15 d，根据病情撤机后改经口进食或EN。

1.3观察指标

入ICU时和治疗7 d后，测肱三头肌皮皱厚度（Triceps skin fold，TSF）及上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、清蛋白（albumin，ALB）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平;并记录两组患者机械通气时间、ICU住院时间;并观察有无机械通气相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及腹胀、腹泻、呕吐、消化道出血的发生情况。观察时间为28 d。

1.4统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验或连续矫正χ2检验及Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1营养支持治疗前后实验室指标比较

两组入ICU时TSF、AMC、血Hb、CRP、ALB及ALT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗前后TSF、AMC、ALT比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组治疗后CRP较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。EN组治疗7 d后Hb较治疗前差异无统计学意义（P>0.05）;营养支持后ALB较营养支持前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。PN组治疗7 d后Hb较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）;而ALB在營养治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后各项指标对比，EN组Hb、ALB高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05）;其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组治疗后预后指标比较

EN组13例患者出现不同程度腹胀，腹泻6例，呕吐2例，经减慢输注速度、辅以胃肠动力药物及肠道菌群调整药物等常规处理后均缓解。PN组腹胀2例，经灌肠处理缓解，出现黑便2例。EN组的机械通气时间、ICU住院时间短于PN组，2周撤机成功率高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05）;虽然EN组VAP发生率、消化道出血发生率及患者28 d病死率均低于PN组，但两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

机械通气患者单纯依靠PN虽然能够提供足够的热卡和基本营养物质，但同时有许多缺点[4]，如：①静脉输注营养液的扩容作用可能会诱发或加重心衰;②PN由于缺乏食物刺激，可以引起肠黏膜上皮萎缩、组织的通透性改变、肠道菌群失调以及胃肠道的机械屏障受损、免疫屏障作用破坏，导致细菌及其毒素移位，出现消化道应激性溃疡或出血、感染，甚至导致脓毒症、多器官功能衰竭等严重并发症;③长期摄入过量糖分，能增加CO2产生，导致呼吸功耗增加，会延长脱机时间。另外，PN实施过程采取静脉输注措施，价格昂贵，在穿刺和输液过程中可能会出现感染和血栓等并发症[5]。而EN符合生理状态，有助于胃肠道功能和形态的维护，具有实施操作起来比较方便的优点。本研究对ICU机械通气患者肠内PN治疗前后的营养状况进行了比较，结果显示，两组在营养支持后TSF和AMC均无明显变化，提示对于机械通气患者，早期EN治疗能够维持机体的代谢营养平衡，在防止机体衰竭方面，与PN临床治疗效果相同。ALB、Hb是能够反映机体营养及代谢状况的常用指标[6]，本研究结果显示，EN组患者的ALB营养支持后明显增高（P<0.05），Hb无变化（P>0.05）;而PN组，ALB营养支持后无明显变化（P>0.05），而且血Hb却有所下降（P<0.05），提示早期EN治疗更符合生理状态，具有更好的代谢效应。

文献报道，通常情况下患者维持正常呼吸所消耗能量占机体总能量的2%～5%，而在机械通气状态下消耗的能量可达到20%～30%[7];所以充分的营养支持不仅能满足维持机体正常生命体征所需的能量，而且有利于改善呼吸功能和呼吸结构[8]。本研究中，EN组2周撤机率明显高于PN组（P<0.05），提示EN更能使患者的营养状态得到迅速的改善，有利于呼吸肌功尽快恢复。EN组ALB明显增高（P<0.05），而PN组营养支持后无明显变化，这一点说明EN更能抑制危重症患者的应激反应，减轻机体的分解代谢，促进蛋白质合成，也有利于肺的修复过程，从而实现早脱机和顺利脱机。

有研究表明[9]，长期的禁食及各种应激因素能导致肠黏膜萎缩及其通透性改变，由此引起的细菌及毒素移位可诱发系统性炎性反应及多器官功能障碍，导致肠源性感染。而对PN患者来说，胃肠道的长期闲置会加重应激状态下胃肠道的缺血，使胃肠黏膜萎缩，黏膜屏障受到破坏，通透性增加，诱发肠道菌群和内毒素移位，可引起肺部菌群易位，可导致VAP的发生，而且这种改变在应激后3 h即可开始[10];而早期EN患者肠道的吸收、消化功能不受影响，EN液可刺激胃肠蠕动，减少细菌及毒素移位，能预防肠源性感染[11];同时EN使血中儿茶酚胺减少，内脏血流量增加，改善胃肠黏膜供血，可避免胃肠黏膜的损伤。食物刺激能促进胃肠道激素的分泌，调节胃肠道功能，为胃肠道黏膜细胞提供必需的营养;EN液还能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，所以EN对应激性溃疡出血及肠源性感染，特别是VAP的预防有重要意义[12-13]。本研究EN组VAP发生率、消化道出血发生率低于PN组;虽然两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但也印证了EN对防止肠黏膜的萎缩，降低创伤后应激性的胃肠道出血，减少VAP发生是有益的[14-15]。笔者观察到EN组治疗过程中往往会出现腹胀、腹泻等情况，一般情况下通过营养液适当加温，减缓营养液输注速度，必要时应用胃肠动力药和止泻药，均能有效缓解。

综上所述，在ICU机械通通气治疗的气危重患者救治过程中，根据病情早期合理选择营养支持方式，有利于患者的康复，能减少各种并发症的发生，有利于早期撤机，缩短ICU住院时间。EN更加符合生理状态，营养效果好，在没有明显禁忌的情况下应优选EN治疗。

[参考文献]

[1]孙仁华，江荣林，黄曼，等.重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[J].中华危重病急救医学，2018，30（8）：715-721.

[2]邹剑峰，刘于红，单毅，等.早期肠内营养支持对机械通气患者的辅助治疗作用[J].中华临床营养杂志，2014，22（1）：34-37.

[3]张逖，樊海蓉，厉曙光.肠内营养在腹部外科中的应用[J].同济大学学报（医学版），2004，25（4）：352-355.

[4]Herranz AS，Alvarez DFV，Blasco GM，et al.Nutritional support with parenteral nutrition.Course and a associated complications[J].Endocrinal Nutr，2013，60（6）：287.

[5]黄国强，于吉人，冯永生，等. 老年胃癌患者术后早期肠内与肠外营养的比较[J].中国老年学杂志，2012，32（9）：1839-1840.

[6]徐华，金钧，赵大国，等.危重症营养风险评估在COPD合并机械通气病人中的应用价值[J].肠外与肠内营养，2016， 23（6）：351-353，357.

[7]牟园芬，冯清洲.早期不同营养支持方式在机械通气重症患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（15）：1790-1792.

[8]朱伦刚.慢性阻塞性肺病机械通气患者营养支持疗效观察[J].四川医學，2012，33（1）：50-51.

[9]Pan LL，Li J，Shamoon M，et al.Recent Advances on Nutrition in Treatment of Acute Pancreatitis[J].Front Immunol，2017，8：762.

[10]邹剑修，刘开红，单毅.早期肠内营养支持对机械通气患者的辅助治疗作用[J].中华临床营养学杂志，2014，22（1）：34-37.

[11]Peng L，Wu LG，Li B，et al.Early enteral nutrition improves intestinal immune barrier in a rat model of severe acute pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2016，23（11）：681-687.

[12]肖帅，刘龙飞，孙鑫国，等.不同时机肠内营养对重症急性胰腺炎肠源性感染的影响[J].实用医学杂志，2013，29（1）：45-47.

[13]马良.早期肠内营养与肠外营养在防治昏迷患者应激性溃疡出血和感染的疗效对比[J].实用医学杂志，2013，29（16）：2713-2715.

[14]苏世琼，孙荣青，刘瑞芳，等.肠内营养时间对危重病患者胃液pH值及呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华危重病急救医学，2018，（8）：768-770.

[15]周勇.早期不同营养方式对老年机械通气呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的影响分析[J].临床肺科杂志，2018，23（3）：174-176.

（收稿日期：2019-07-03  本文编辑：刘振宇）