腹腔镜下输卵管部分切除联合端端吻合术治疗再次输卵管妊娠的临床效果

蒋小兰　康佳丽　张晓燕　唐蔚　陈燕妹　龚艳媚

[摘要]目的 研究腹腔鏡下输卵管部分切除及端端吻合术治疗再次输卵管妊娠的疗效及妊娠结局。方法 选取2014年1月～2018年12月我院收治的60例再次输卵管壶腹部或峡部妊娠患者作为研究对象，根据随机分组原则分为观察组与对照组，每组各30例。观察组采用腹腔镜下输卵管部分切除及端端吻合术治疗，对照组采用腹腔镜下输卵管妊娠物清除术（包括开窗术及切开取胚缝合术）。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间，术后血绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况、持续性异位妊娠的发生率，术后患侧输卵管通畅情况（子宫输卵管造影）及术后再次宫内妊娠率。结果 观察组手术时间为（74.5±5.3）d，长于对照组的（53.5±4.7）d，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术中出血量为（25.6±5.2）ml 及术后住院时间为（4.0±2.9）d，与对照组的（30.1±4.8）ml、（4.0±3.7）d比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3 d和术后2周的血HCG下降为（82.5±5.4）、（91.2±2.7） mIU/ml，高于对照组的（65.5±4.8 ）、（98.4±1.6） mIU/ml，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组持续性异位妊娠的发生率（0.00%）低于对照组（10.00）%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组输卵管通畅情况优于对照组，术后再次宫内妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下行输卵管部分切除及端端吻合术治疗再次输卵管妊娠，可降低持续性异位妊娠发生，提高术后再次宫内妊娠率，而降低因辅助生殖对患者身体造成伤害及减轻患者经济负担。

[关键词]腹腔镜;输卵管部分切除及端端吻合术;再次输卵管妊娠;持续性异位妊娠;效果

[中图分类号] R713          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（c）-0110-04

Clinical effect of Laparoscopic partial resection of the fallopian tube and end-to-end anastomosis for the treatment of recurrent tubal pregnancy

JIANG Xiao-lan1   KANG Jia-li1   ZHANG Xiao-yan1   TANG Wei1   CHEN Yan-mei1   GONG Yan-mei2

1. Department of Gynecology and Obstetrics， Guangzhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Guangzhou  511457， China; 2. Department of Ultrasound， Guangzhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Guangzhou  511457， China

[Abstract] Objective To study the efficacy and pregnancy outcome of laparoscopic partial fallopianectomy and end-to-end anastomosis for recurrent tubal pregnancy. Methods A total of 60 patients with ampulla or isthmus pregnancy who were admitted to our hospital from January 2014 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group according to the principle of random grouping. The observation group was treated with laparoscopic partial salpingectomy and end-to-end anastomosis， and the control group was treated with laparoscopic tubal pregnancy removal （including fenestration and incision embryo suture）. Surgical time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time， postoperative decrease in human choionic gonadotophin （HCG）， incidence of persistent ectopic pregnancy， and incidence of tubal on the affected side Unobstructed condition （uterine fallopian tube angiography） and postoperative intrauterine pregnancy rate were compared between two groups. Results The operation time was （74.5±5.3） d in the observation group， longer than that in the control group for （53.5±4.7） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the intraoperative blood loss was （25.6±5.2） ml and postoperative hospital stay was （4.0±2.9） d in the observation group， compared with the control group for （30.1±4.8） ml， （4.0±3.7） d， the differences were not statistically significant （P>0.05）; the blood HCG in patients in the observation group decreased 3 d and 2 weeks after surgery was （82.5±5.4）， （91.2±2.7） mIU/ml， which was higher than that in the control group for （65.5±4.8）， （98.4±1.6） mIU/ml， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of persistent ectopic pregnancy in the observation group was （0.00%） lower than that of the control group （10.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The tubal patency of the observation group was better than that of the control group， and the rate of intrauterine pregnancy again was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic partial fallopian tube resection and end-to-end anastomosis for the treatment of recurrent tubal pregnancy can reduce the incidence of persistent ectopic pregnancy， improve the intrauterine pregnancy rate after surgery， thereby reducing the damage caused by assisted reproduction to the patient′s body and reducing the patient′s economy.

[Key words] Laparoscopic; Partial fallopian tube resection and end-to-end anastomosis; Recurrent tubal pregnancy; Persistent ectopic pregnancy; Effect

输卵管妊娠是常见妇科疾病，占异位妊娠的95%左右，而90%的输卵管妊娠发生于壶腹部和峡部[1]。近年来再次异位妊娠发生率逐渐增高，且多数为年轻及有生育要求患者，目前采用治疗方法有药物治疗和手术治疗[2]。妇科内镜微创手术发展迅速，腹腔镜下输卵管妊娠的保守性手术逐渐替代传统的开腹手术，但腹腔镜保守性手术治疗后易发生持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）[3]。治疗后PEP、再次异位妊娠发生及较低的再次宫内妊娠率影响患者的身心健康，并对患者及家庭带来较大精神及经济上负担。随着B超检查普及β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的广范应用，大部分异位妊娠患者在发病前就可检测出来，然后通过一系列的手术方法给予确诊治疗，对提高患者治疗后生活质量有很大的提高[4]。本研究对我院有生育要求及要求保留患侧输卵管再次输卵管壶腹部或峡部妊娠60例患者，随机进行对照研究，探讨腹腔镜下行输卵管部分切除及端端吻合术治疗再次输卵管妊娠的优势，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2018年12月我院收治的60例再次输卵管壶腹部或峡部妊娠患者作为研究对象，根据随机分组原则分为观察组与对照组，每组各30例。观察组行腹腔镜下输卵管部分切除及端端吻合术治疗，对照组行腹腔镜下输卵管妊娠物清除术（包括开窗术及切开取胚缝合术）。对照组中，年龄21～38岁，平均（29.1±2.6）岁;有人工流产史28例，未生育者26例;停经时间33～52 d，平均（43.5±3.1）d。观察组中，年龄20～38岁，平均（28.3±3.2）岁;有人工流产史30例，未生育者25例;停经时间30～50 d，平均（41.2±2.9）d。患者术前检查方法是阴道超声，其中45例患者子宫直肠窝存在液性暗区，55例患者发现盆腔积液。患者术前血HCG在2156～22653 mIU/ml，平均（8427.3±547.2）mIU/ml。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①在我院住院手术治疗有生育要求再次输卵管妊娠患者[5-6];②行腹腔镜下输卵管部分切除及端端吻合术再次输卵管妊娠部位为壶腹部或峡部妊娠，妊娠包块直径≤4 cm，血HCG水平≥2000 IU/ml或有腹腔内出血者，术后患侧输卵管长度≥6 cm;③愿意并接受手术治疗和随访观察[7]。

排除标准：①合并有心脏病、脑血管疾病等其他严重疾病者[8];②腹腔镜手术禁忌患者;③不愿意接受手术治疗并不能自愿接受随访观察患者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法  对照组及观察组均采用气管插管静脉复合麻醉。

1.2.2手术操作  观察组采取腹腔镜下输卵管部分切除及端端吻合术进行临床治疗。操作方法：麻醉成功后患者取仰卧位，留置导尿管。消毒腹部皮肤后铺无菌巾。在脐孔上方穿刺，注入二氧化碳气体至腹腔，内压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。经脐部穿刺点放入直径10 mm套管，置入腹腔镜。体位改头低足高位，仔细检查盆腔，确定能腹腔镜下手术，在左髂前上棘至脐间中下1/3交界处、中上1/3交界处往外2 cm及右下腹麦氏点处分别作直径5 mm穿刺孔，置入穿刺套管，经套管放人手术器械。分别于患侧输卵管子宫角部及输卵管妊娠部位系膜处注入稀释垂体后叶素（垂体后叶素6 IU+生理盐水10 ml），于妊娠部位横向剪开浆膜层，分离剪除输卵管妊娠段，自伞端插入塑料管，两断端进行充分修剪并对齐，用4-0微乔线在两断端3、6、9及12点处缝合输卵管全层以对合输卵管，自伞端拔出塑料管，系膜缝合2～3 针。术后保留患侧输卵管长度≥6 cm。最后，用生理盐水对盆腔清洗，确保无活动性出血后，完成后期护理处理。

对照组采取腹腔镜下输卵管妊娠物清除术（包括开窗术及切开取胚缝合术）临床治疗。操作方法：麻醉后建立气腹，分别置入内镜、套管，观察患侧输卵管，输卵管妊娠处切开后，将血液及妊娠物排出，采用生理盐水冲洗切口处，电凝创面止血，部分患者予开窗，部分患者予4-0可吸收线缝合创面，术后后期护理处理。两组在术后采用抗生素常规治疗，对血HCG水平检测，直至血HCG水平达到正常值[9]。

1.3观察指标及疗效判定标准

分别以患者手术时间、术中出血量、术后住院时间[10]，术后血HCG下降情况、PEP发生率，术后患侧输卵管通畅情况（子宫输卵管造影）及术后再次宫内妊娠率作为临床观察指标，

疗效判定标准：①PEP诊断标准[11]，术后血β-HCG升高，术后1 d血β-HCG下降<50%，或术后12 d血β-HCG未下降至术前值10%以下;患侧输卵管内有残留存活滋养细胞;因腹痛或内出血征象需药物或手术治疗。②术后第1或第2个月月经干净3～5 d行输卵管通液术，第2或第3个月行子宫输卵管造影术了解患侧输卵管通畅程度。通畅：输卵管显影形态柔软;完全梗阻：输卵管不能全程显影和（或）异常扩张;不完全梗阻：介于两者之间[12]。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0統计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床指标的比较

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组术后HCG下降情况、PEP发生率的比较

观察组术后3 d和2周的HCG下降高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组PEP发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后患侧输卵管通畅情况及术后再次宫内妊娠率的比较

观察组输卵管通畅情况优于对照组，术后再次宫内妊娠率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

近年来，随着输卵管妊娠发病率逐渐上升，且常发生在壶腹部、峡部等位置。手术治疗分成患侧输卵管保留手术以及患侧输卵管切除两种方法[13]。目前较多异位妊娠患者在接受治疗时要求能维持输卵管功能及保留输卵管，术后保留正常生育功能。因此，输卵管妊娠患者通过腹腔镜下线性切开输卵管取胚术治疗，是较为常用保守手术，该手术主要是在微创手术下使输卵管得到保留，但该手术存在一定的弊端，倘若手术完成后出现残留妊娠物情况，则会造成异位妊娠以持续性呈现[4]。

本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组（P<0.05），需要术者有熟练的腔镜技术，但术中出血量及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组无PEP发生，对照组PEP的发生率为10.00%;观察组输卵管再通率为100.00%，术后再次宫内妊娠率为53.30%，对照组输卵管再通率为70.00%，术后再次宫内妊娠率为26.70%，观察组输卵管再通率及术后再次宫内妊娠率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。采用腹腔镜下输卵管部分切除及端端吻合术治疗再次输卵管妊娠，输卵管保留长度与是否能成功妊娠有较大的关系。

本研究结果提示，通过对腹腔镜下输卵管部分切除及端端吻合术治疗再次输卵管妊娠，最大限度降低术后持续性异位妊娠的发生率及提高将来宫内妊娠率[9，14]，而降低因辅助生殖对患者身体造成伤害及减轻患者经济负担。另外，治疗再次输卵管妊娠，降低术后持续性异位妊娠的发生率及提高再次宫内妊娠率可在临床得到推广，为更多患者带来福音，有良好的卫生经济学效益[15]。

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（收稿日期：2019-11-25  本文编辑：崔建中）