抢救1例HELLP综合征并发肝包膜下血肿、破裂出血休克的报道

黄春艳　程秋蓉　周双

[摘要] HELLP綜合征是重度子痫前期的严重并发症之一，并发肝包膜破裂出血是一种罕见的产科危急重症，病情变化快速、凶险，严重威胁母儿健康，临床表现复杂，严重考验临床医生的临床思维及快速反应能力。目前临床医师对该病认识不足，缺乏临床经验，在及时处理及药物选择上经验不足。而全面的母体状况整体评估和病因鉴别，尽早诊断，及时处理，多学科联合抢救，是降低母儿病率和死亡率的关键。本文报道1例多科联合抢救成功的HELLP综合征并发肝包膜破裂出血休克的孕妇，该孕妇入院后行急诊超声检查，快速启动绿色通道与肝胆外科同时上台剖宫产和肝动脉结扎、肝创面压迫止血、术后转ICU抢救等经过2个多月的多学科的救治，患者痊愈出院。通过对该例孕妇症状、体查、临床检查结果、病史及诊治经过的综合全面分析，旨在总结救治体会及经验教训，以提高产科团队快速反应能力、快速准确评估病情变化及综合救治水平。

[关键词] HELLP综合征;肝包膜破裂出血;快速反应;多学科合作

[中图分类号] R714.246          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（c）-0209-04

Rescuing a pregnant woman with HELLP syndrome complicated with hepatic subcapsular hematoma and rupture hemorrhagic shock： a case report

HUANG Chun-yan1   CHENG Qiu-rong1▲   ZHOU Shuang2

1. Department of Obstetrics， People′s Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture， Hu′nan Province， Jishou   416000， China; 2. Jishou University School of Medicine， Hu′nan Province， Jishou   416000， China

[Abstract] HELLP syndrome is one of the serious complications of severe preeclampsia， complicated with hepatic capsular rupture and hemorrhage， which is a rare critical and severe obstetric disease. The disease changes rapidly and dangerously， which seriously threatens the health of mother and child. Its complex clinical manifestation poses a great challenge for clinical thinking and rapid response ability of clinicians. At present， clinicians have insufficient understanding of this disease， lack of clinical experience， especially in timely treatment and drug selection. However， comprehensive assessment of maternal condition， etiology identification， early diagnosis， timely treatment and multidisciplinary treatment are the keys to reducing the morbidity and mortality of gravida and fetus. This article reports a case of a successful multidisciplinary rescue of a pregnant woman with HELLP syndrome complicated with hepatic rupture and hemorrhagic shock. After admission， this pregnant woman underwent emergency ultrasound examination， quickly started green channel and hepatobiliary surgery to perform cesarean section， together with hepatic artery ligation， hepatic wound compression， hemostasis and ICU rescue after operation. After more than 2 months of multidisciplinary treatment， the patient recovered and was discharged from hospital. Through the comprehensive analysis of the symptoms， physical examination， clinical examination results， medical history， diagnosis and treatment process of the pregnant woman， the purpose is to summarize the treatment experience and lessons， so as to improve the rapid response ability of the obstetrics team， rapid and accurate assessment of disease changes and comprehensive treatment level.

[Key words] HELLP syndrome; Hepatic capsular rupture and hemorrhage; Rapid response; Multidisciplinary cooperation

HELLP综合征是1982年由Weinstein首先报道及命名的，除高血压及蛋白尿外，主要表现为微血管性溶血性贫血伴中度到重度血小板减少，外周血中异常破碎红细胞，肝酶升高并伴恶心和呕吐等[1]。HELLP综合征是围生期严重并发症，其发病率为0.5%～0.9%，占重度子痫前期的10%～20%，有文献报道HELLP综合征孕产妇死亡多与发生胎盘早剥、肝包膜下血肿破裂及肾功能衰竭有关[2]。现报道1例多学科联合抢救成功的妊娠HELLP综合征并发肝包膜破裂出血休克的病例。

1病例资料

患者，32岁，孕4产1，因“停经32+2周，持续性上腹部剧痛1+ h”于2019年3月29日4∶00急诊收入湘西自治州人民医院产一科。早、中孕期按照常规孕期保健定期产检无异常;2019年3月11日因妊娠29+5周，阴道少量流血1 d，在外院B超疑“胎盘后血肿，胎盘早剥”转我院B超检查，提示羊膜囊右后方偏高回声团66×61×28 mm，考虑积血块可能，子宫右后方部分胎盘组织——副胎盘不排。查血常规血红蛋白（Hb）124 g/L，血小板90×109/L，在我院产二科住院保胎、对症治疗4 d，胎心、血压正常，肝肾功能、尿常规正常，复查Hb 125 g/L，血小板86×109/L，于2019年3月15日正常出院。2019年3月27日来我院门诊复查血压正常，B超提示羊膜囊右后方偏高回声团55×40×21 mm，其他同前;2019年3月29日2∶00突发持续性上腹部剧痛，放射到背部，伴呕吐一次，非喷射性，为胃内容物，解黄色软便3次。查体：体温（T）36.2℃，脉搏（P）72次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压 184/104 mmHg，体重69 kg，身高155 cm，急性面容，神情合作，全身皮肤、黏膜无异常，心肺检查正常，腹部膨隆，腹部张力大，上腹部压痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，双肾区叩击痛，双下肢无水肿;子宫轮廓清，无张力，未扪及宫缩，宫高30 cm，头先露，未入盆，胎心148次/min。入院4∶15复测P 62次/min，RR 20次/min，血压192/110 mmHg;4∶25复测P 62次/min，RR 22次/min，血压188/114 mmHg，血氧饱和度（SpO2）98%，予尼群地平10 mg口服;5∶00呕吐一次，为胃内容物100 ml，测P 62次/min，RR 20次/min，血压186/120 mmHg，胎心128次/min。行心脏、腹部肝胆脾胰、产科胎儿B超检查：探及肝包膜下血肿、胎心60多次。6：25快速绿色通道进入手术室，测P 106次/min，RR 22次/min，血压86/51 mmHg，SpO2 96%。术前急诊结果回报：肝功能，丙氨酸氨基转移酶386 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶687 U/L，胆红素正常;乳酸脱氢酶948 U/L，三酰甘油2.01 mmol/L，血糖、肾功能、血淀粉酶、脂肪酶正常;D-二聚体1.86 μg/ml;Hb 127 g/L、白细胞（WBC）5.49×109/L、血小板40×109/L、Hb 127 g/L;脑钠肽1324.41 ng/ml;尿酸505 μmol/L;凝血功能正常;尿蛋白+++，隐血++。立即全麻下剖宫产，进腹腔后见新鲜积血500 ml，凝血块100 g，新生儿1600 g，经新生儿科医师复苏、气管插管后10 min Apgar评分4分转新生儿科，羊水清亮，胎盘无早剥迹象。剖宫产手术顺利。关闭子宫后暴露肝膈面，呈重度脂肪肝改变，见右膈下、肝下间隙大量血液，凝血块量约2000 ml，在右肝S5/S6膈面见肝包膜大范围撕裂、广泛膈面包膜下血肿，活动性出血（图1）。行肝右动脉结扎术，清除血肿后肝创面大棉垫2块填塞压迫止血，右肝下间隙放置F20引流管一根。整个手术中共出血约1000 ml。入院后到手术结束尿量约100 ml，黄色。术中输液4200 ml，红细胞（RBC）4 U，自体血回输750 ml，新鲜冰冻血浆750 ml，冷沉淀6 U，去甲肾上腺素维持血压。术后转ICU抢救，予呼吸机辅助呼吸，器官功能支持，床旁血液滤过（CRRT）、积极强有力的抗感染（肺部、腹腔多重耐药菌感染），对症等处理，术后经历腹腔内肝创面两块大棉垫取出术，膈下、肝脓肿引流术等多次手术，经多科积极救治，历时86 d痊愈出院。出院诊断：①肝包膜下血肿、破裂出血，失血性休克;②重度子痫前期，HELLP综合征;③多器官功能衰竭;④鮑曼不动杆菌感染（肺部、腹腔）;⑤膈下脓肿、肝脓肿;⑥G4P2宫内妊娠32+2周已手术产一活女婴;⑦早产儿重度窒息。

2讨论

妊娠HELLP综合征并发肝包膜破裂出血在临床中是少见的危重症，文献报道中大多是个案报道，而且报道的案例多是在重度子痫前期的基础上并发的HELLP综合征[3]。此病例孕期产检、发病前半月先兆早产住院保胎及入院前2 d血压均正常，病情在几小时内突发HELLP综合征，迅速并发肝包膜下血肿，并且短时间内血肿破裂出血、休克，实属罕见，临床上容易误诊误治。下面通过对该病例的发病过程、病情演变及救治过程进行全面分析，旨在总结救治体会及经验教训，以提高产科团队快速反应能力、快速准确评估病情变化及综合救治水平。

2.1发病过程

患者妊娠32+2周，持续性上腹部剧痛1+ h急诊入我院产一科住院部就诊。发病前半月在我院保胎监测血压正常，肝肾功能、尿常规正常，仅仅血小板轻度下降，为86×109/L。入院后查血急诊结果回报：肝功能转氨酶、乳酸脱氢酶升高，血小板下降至40×109/L，尿蛋白+++，隐血++。此次发病后血压持续重度升高（180/100 mmHg以上）2 h，上腹部腹痛剧烈，很快血压下降，休克，胎心变化。

2.2抢救过程

此次孕妇急诊入院后，医生及时首诊，详细询问病情并检查，护士行胎心监护，后心电监护、测血压184/104 mmHg，抽血标本及检查申请、入院谈话签字等;入院观察1 h症状加重，出现呕吐，血压184/114 mmHg，给予尼群地平片降压，间苯三酚解痉处理。处理后半小时医生陪同外出检查，此时胎心130次/min，血压186/120 mmHg。在B超室检查时发现胎心67次/min，部分脐动脉舒张期频谱消失，右肝周围大量积液，考虑腹腔出血快速绿色通道进入手术室，同时联合肝胆外科上台剖宫产手术及肝动脉结扎、肝创面压迫止血。

2.3综合评估病情，避免误诊

医护人员首诊及时无延误，询问病史、体查及时，相关辅助检查全面合理，及时行胎心监护。因孕妇半月来两次检查血压正常，此次急诊入院时对血压的关注欠及时，是在做完胎心监护后才测量血压、行心电监护的。这也是产科医护人员容易患的通病，对急诊腹痛的孕产妇关注更多的是产科胎儿的情况及是否临产，而对患者的全身情况及基本的体格检查不重视，对病情全面了解和综合评估能力有待加强。

首诊产科医生的临床诊断思维能力较强，对相关妊娠急腹症的鉴别诊断，如产科胎盘早剥，急性胆囊炎、胰腺炎、泌尿系结石等消化系统，泌尿系统合并症进行了思考和鉴别。但因该孕妇半月前疑“胎盘早剥、先兆早产”在我院产二科住院治疗，监测血压及相关化验基本正常，此次入院前2 d复查血压正常，尿蛋白阴性。所以前次的孕期情况对首诊产科医生的临床诊断思维有一定干扰，医生在接诊当时更多地关注到急腹症的思路上，对子痫前期及其并发症HELLP综合征的考虑有忽略，等到超声检查时方考虑到HELLP综合征并发肝包膜下血肿，结合血结果回报进一步支持此诊断。

2.4重视妊娠期重度高血压的处理

医生对妊娠期重度高血压及时处理的时间紧迫性及降压药物的选择上经验不足。对妊娠期突发的重度高血压的处理上欠及时、药物选择欠合理。高血压急症[4]（一般血压超过180/120 mmHg）容易并发脏器功能损害，甚至危及生命，需高度重视，紧急控制性降压，申请心血管科急会诊，合理选择降压药物。开始1 h内将平均动脉压降低不超过25%，2～6 h内血压降至160/100 mmHg左右。药物选择起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝甘、硝普钠、拉贝洛尔等[5]。密切监测血压，用降压药物时第一、二个小时将心电监护设置为每10～15分钟监测1次血压，争取2 h血压降到阈值范围内，及时将血压降到目标血压，减少靶器官并发症[6]。

2.5产科医生应认真评估超声检查的时机及方式

最好选择在孕妇血压得到控制的时候再做检查。该孕妇病情危重，腹痛剧烈，申请床旁B超检查更好。在患者血压重度升高未得到控制的情况下外出去B超室检查，虽有医师陪同，仍然风险极大，在检查时容易出现病情变化且处理困难、不及时，而导致严重的母婴并发症。

2.6 HELLP综合征与子痫前期、肝破裂的关系

HELLP综合征是子痫前期的严重并发症[7-8]，它的主要病理改变与子痫前期相同[9]。HELLP综合征临床表现无特异性，多数患者有重度子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，而15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿，临床上多以血小板计数减少为主要依据[10-11]。而导致血小板计数减少的主要原因是微血管内皮细胞受损、血小板大量激活，从而诱发内源性及外源性凝血机制[12]。子痫前期患者常导致肝脏损害的机制为血管痉挛、血管内皮细胞损伤、血管内纤维素沉积阻塞肝窦，导致肝窦血管淤血，肝細胞发生变性、坏死，肝酶释放入血导致肝酶升高，肝实质及包膜下出血，肝包膜破裂等。包膜下出血好发部位为肝右叶[13]。该孕妇半月来监测血压一直正常，但血小板有轻度下降，波动在（86～90）×109/L，门诊复诊时未再追踪血小板变化，此次患者入院时查血小板只有40×109/L。另有文献报道，HELLP综合征合并肝破裂与孕产次成一定的正相关性[14]，此患者自述孕期无高血压病史，无肝病史，有2次流产史，分娩1次与文献报道一致。由此提示产科医生要重视孕产妇血小板计数减少，肝酶升高，特别是经产妇、多次孕产史的孕产妇，要及时定期复查血小板，动态评估，减少先入为主、固化的临床诊断思维，要拓展临床思维方式，对不典型的症状、临床检查结果要结合详细的病史，规范、全面的体查，基本的血压监测，综合全面分析，尽早诊断，及时处理，积极治疗，降低孕产妇的死亡率，改善愈后结局。

2.7 HELLP综合征与脂肪肝的关系

此病例术中见患者肝脏重度脂肪样改变，提示患者脂质代谢异常。HELLP综合征也存在游离脂肪酸异常升高及脂肪酸氧化功能障碍，脂质代谢异常可以引起内皮细胞损伤，如长链L-3-羟酰CoA脱氢酶缺乏导致体内长链脂肪酸代谢中间产物堆积，产生大量脂质过氧化物，作用于肝脏引起HELLP综合征[15]。Sandvo等[16]发现，HELLP综合征孕妇脂肪酸氧化抑制剂SIRT4升高，进一步证明脂肪酸氧化参与HELLP综合征的病理生理过程。由此推测临床上对于肥胖、脂肪肝的育龄妇女要更加重视围生期保健及预防，重度脂肪肝孕妇发生子痫前期时要警惕HELLP综合征的发生及并发肝包膜下血肿破裂、出血。有待临床上更多病例进一步总结分析。

3小结

此病例首发临床症状为持续性上腹部剧痛的消化系统症状，通过病例总结，进一步认识到HELLP综合征不仅仅是子痫前期的严重并发症，而且临床表现复杂多样，病情发展快、并发症凶险，临床医生容易误诊。提示临床医生要对HELLP综合征的相关性指标，如：血压、血小板、肝功能、血脂等指标进行动态检查监测，了解变化趋势，及时评估，早干预，早防范，降低不良妊娠结局。在救治HELLP综合征并发各器官系统危重并发症时，多学科合作救治是救治成功的关键。

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（收稿日期：2019-09-24  本文编辑：任秀兰）